基于肌骨超声技术循经远取动法结合扬刺治疗肱二头肌长头腱鞘炎

祝鹏宇，许 娜，刘彦麟，范程欣，宋英楠，陈 东

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.大 庆普及中医医院，黑龙江 大庆 163000）

肱二头肌长头腱鞘炎多由外伤及慢性劳损引起，以肩前区疼痛，或伴上臂及前臂放射痛为主要表现。本病在临床上可单独存在，也可合并于创伤性臂丛神经损伤[1]、肩袖损伤或肩关节周围炎，体格检查可见结节间沟或肱二头肌长头肌腱明显压痛，肘关节屈曲力弱，扩胸试验阳性。病理表现可见肱二头肌长头肌腱完全或不全断裂、脱位或半脱位、炎性退行性变合并或不合并腱鞘积液等。本文采用循经远取动法结合扬刺治疗肱二头肌长头腱鞘炎性改变者疗效明确，采用肌骨超声技术对患者肱二头肌长头肌腱的厚度、腱鞘厚度及积液情况进行客观评价分析，采用VAS视觉模拟量表及Constant-Murley肩关节功能评分（CMS）进行主观评价，现报告如下。

1 研究资料

1.1 研究对象 78例患者均为2014年6月－2015年3月期间于黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科二病房及针灸二门诊就诊，且符合纳入标准的肱二头肌长头腱鞘炎患者，其中男36例，女42例，年龄35～65岁，平均（47.3±4.6）岁，患者或家属签署知情同意书后抽取随机信封，采用随机数字表法将患者分为治疗组（循经远取动法结合扬刺法治疗）和对照组（扬刺法治疗）各39例，其中治疗组因个人原因，未能完成疗程，脱落1例，对照组因自行口服止痛药剔除1例，因观察期间外力致肌腱断裂行手术治疗脱落1例，最后治疗组38例，对照组37例，2组患者性别、年龄、病程、疗前VAS及CMS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 治疗前2组患者一般资料分析（±s ）

表1 治疗前2组患者一般资料分析（±s ）

组 别 例数 男/例 女/例 年龄/岁 病程/月 VAS/分 CMS/分治疗组 38 17 21 48.43±5.72 7.33±2.13 6.38±1.14 65.66±8.34对照组 37 18 19 46.24±7.31 7.84±4.51 6.56±2.00 64.93±9.67

1.2 诊断标准 参照张长杰主编的《骨骼肌肉康复学》中肱二头肌长头腱鞘炎诊断标准制定：1）急慢性损伤病史；2）肩前区或整个肩部疼痛，可向前臂放散；3）疼痛多呈持续性，活动及夜间加重；4）经体格检查见节间沟压痛明显，肩关节抗阻力试验、内旋试验、叶家森试验、扩胸实验阳性。

1.3 纳入标准 1）符合肱二头肌长头腱鞘炎诊断标准；2）年龄35～65岁；3）病程1～12个月；4）经彩超发现肱二头肌长头肌腱水肿增厚、周围伴或不伴腱鞘积液；5）患者及家属知情并同意本研究方案，签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）入组前1个月内使用其他治疗或止痛药物；2）彩超下可见肱二头肌长头肌腱完全或不全断裂、脱位或半脱位者；3）伴有肩关节骨折、脱位、肿瘤、严重肩袖损伤、臂丛神经损伤等复杂病情；4）伴有严重颈椎病、高血压、冠心病、中风、认知功能障碍等可能影响治疗及疗效评价的疾病；5）伴有凝血功能障碍性疾病，不能配合针刺治疗。

1.5 剔除及脱落标准 1）研究期间擅自采用其他治疗手段，影响疗效判定；2）试验中发生严重不良事件；3）受试者因各种原因退出试验。

2 研究方法

2.1 对照组 采用扬刺法治疗。取穴及操作：取患侧肩前区压痛点以痛为腧，毫针直刺0.5～0.8寸，得气后于其上下左右旁开2分各直刺一针，针后捻转行针1 min，以针下出现热感为佳，留针30 min。

2.2 治疗组 先进行循经远取动法治疗。取穴：根据肱二头肌长头肌腱的疼痛部位及孙远征教授所提出的循经远取动法的取穴原则及针刺操作方法，经过经络辨证，认为本病病位属手太阴肺经循行区域，针刺取患侧鱼际穴。操作：患者取坐位，术者双手及针刺穴位常规消毒，采用一次性无菌针灸针（安迪牌，贵州安迪药械有限公司，规格：0.40 mm×40 mm），于患侧鱼际穴直刺0.5～1.0寸，强捻转1～2 min，得气后嘱患者活动患侧肩关节，活动5 min后出针。出针后给予扬刺法针刺治疗，操作同对照组。

2组患者均每日针刺1次，连续6次为1疗程，共治疗3个疗程。分别于治疗前、治疗1次、治疗后进行VAS评分、肩关节CMS评分；治疗前后进行肌骨超声检查。

2.3 疗效评价方法

2.3.1 VAS量表评分法（VAS） 将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，病人根据自身疼痛成度在11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。VAS疼痛评分标准（0～10分），0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

2.3.2 Constant-Murley肩关节功能评分（CMS） 分别于疗前、治疗1次、疗后随访时对患者进行CMS评分，包括评价患者疼痛程度、日常生活能力、肩关节活动度及肌力。总分为100分。

2.3.3 肌骨超声下观察肱二头肌长头肌腱的厚度、腱鞘厚度及积液情况 超声下观察两组患者疗前、疗后结节间沟处肱二头肌肌腱的厚度、腱鞘厚度及积液最大径，所有数据均由同一名经验丰富的高年资彩超医师进行操作，每个数据测量3遍取平均值，以降低误差。

2.4 统计方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布并方差齐的数据，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者各时间点肩关节疼痛VAS评分比较 分别于治疗前、治疗1次、治疗后对患者进行VAS评分分析。结果显示，与治疗前相比，治疗组在治疗1次、治疗后，均显示该方法可显著降低患者肩关节疼痛程度，差异具有统计学意义（P＜0.05），对照组在疗后可见患者肩关节疼痛程度的明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；其中，治疗1次时，治疗组较对照组更能显著降低患者肩关节疼痛程度，差异具有统计学意义（P＜0.01），提示2种治疗方法经过3周治疗后均可显著改善患者肩关节疼痛，其中治疗组具有显著的即刻效应，见表2。

表2 2组患者各时间点肩关节疼痛VAS评分（±s ）分

表2 2组患者各时间点肩关节疼痛VAS评分（±s ）分

注：与本组治疗前相比，# P＜0.05，## P＜0.01；与对照组相比，△△P＜0.01

组 别 例数 治疗前 治疗1次 治疗后治疗组 38 6.38±1.14 32.54±1.67#△△ 0.32±0.09##对照组 37 6.56±2.00 5.37±1.08 0.47±0.18##

3.2 Constant-Murley肩关节功能评分（CMS） 分别于治疗前、治疗1次、治疗后对患者肩关节功能进行评分，对总分及肩关节活动度ROM得分分别进行统计分析。结果显示，CMS总分及肩关节活动度方面，在与治疗前相比，2组治疗方法均可以明显改善患者CMS得分，差异具有统计学意义（P＜0.01），其中治疗组在治疗1次时具有显著的即刻效应，与治疗前及对照组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者各时间点肩关节CMS评分比较分析（±s ）分

表3 2组患者各时间点肩关节CMS评分比较分析（±s ）分

注：与本组治疗前相比，# P＜0.05，## P＜0.01；与对照组相比，△P＜0.05

组 别 例数 CMS 治疗前 治疗1次 治疗后治疗组 38 总分 62.42±2.34 78.43±1.67#△ 93.77±0.09##ROM25.79±2.4731.81±4.02#△ 37.92±4.67##对照组 37 总分 62.38±2.76 65.06±2.39 89.21±3.17##ROM24.62±2.5825.33±1.71 33.60±2.05##

3.3 2组患者疗前疗后结节间沟处肱二头肌长头肌腱厚度、腱鞘厚度对比分析 分别于治疗前、治疗后对患者进行彩超检查，于结节间沟处测量肱二头肌长头肌腱厚度及腱鞘厚度。结果显示，与疗前相比，2组患者肌腱及腱鞘厚度均显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与健侧相比，2组患者疗后肌腱机腱鞘厚度均趋于健侧正常值，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2组患者疗前疗后肱二头肌长头肌腱厚度、腱鞘厚度对比分析（±s ） mm

表4 2组患者疗前疗后肱二头肌长头肌腱厚度、腱鞘厚度对比分析（±s ） mm

注：与治疗前相比，# P＜0.05

组 别 例数 健侧 治疗前 治疗后肌腱厚度 腱鞘厚度 肌腱厚度 腱鞘厚度 肌腱厚度 腱鞘厚度治疗组 38 3.77±0.19 0.76±0.15 6.13±0.71 2.13±0.57 4.06±0.66# 1.09±0.37#对照组 37 3.81±0.36 0.80±0.07 6.09±0.53 2.26±0.66 4.13±0.75# 0.98±0.16#

3.4 2组患者治疗前后结节间沟处肱二头肌长头肌腱鞘积液最大径比较分析 经彩超筛查，疗前治疗组伴腱鞘积液者28例，对照组伴腱鞘积液者26例，对彩超下积液最大径进行重复测量3次取平均值，结果可见，与治疗前相比，2组患者治疗后腱鞘积液均有显著减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 2组患者疗前后肱二头肌长头肌腱腱鞘积液最大径比较（±s ） mm

表5 2组患者疗前后肱二头肌长头肌腱腱鞘积液最大径比较（±s ） mm

注：与治疗前相比，# P＜0.05

组 别 例数 治疗前 治疗后治疗组 28 0.27±0.11 0.04±0.07#对照组 26 0.31±0.53 0.06±0.10#

4 讨论

肱二头肌长头腱鞘炎常见于中老年人，多为慢性劳损所致。可见于肩关节前上撞击综合征（ASI）[1]、滑轮结构系统稳定性减退[2]、合并肩袖损伤等[3-4]。临床表现为结节间沟处压痛，但肩关节疼痛的范围模糊不清，甚至扩散至整个上臂，Yergason试验阳性，伴随肩关节外展、旋后受限及明显疼痛，临床上需与肩关节周围炎进行鉴别诊断。肌骨超声[5-7]技术在LHB损伤的诊断、分型、引导治疗、疗效评价方面均有重要的辅助价值，超声下首先可明确LHB是否存在损伤，将损伤类型分为炎性改变、脱位及断裂[8]，由于超声技术定位准确，临床上有采用超声引导下进行冲击波治疗、超声引导下局部鞘内注射治疗本病，均可显著提高疗效。肱二头肌长头腱鞘炎在超声下可见[8]腱鞘回声不规则增厚、回声明显增高、腱鞘积液等。本研究采用肌骨超声技术辅助明确诊断肱二头肌长头腱鞘炎，排除脱位及断裂情况，并利用彩超收集患者疗前疗后肌腱、腱鞘厚度，积液最大径等参数，为肱二头肌长头腱鞘炎的诊治提供客观依据。

本病中医归属“筋痹”范畴，为内伤日久劳损，外感风寒湿邪，筋脉痹阻不通，挛急而痛[9]。治疗以祛风散寒，通络止痛。有报道[10]采用手法治疗本病，收到一定疗效。本研究采用循经远取动法结合扬刺法治疗本病，其中扬刺法为十二刺法的一种，最早记载于《内经》，《灵枢·官针篇》曰：扬刺者，正内一，旁内四，而浮之，以治寒气之博大者也。早在20世纪80年代就有关于扬刺治疗肱二头肌长头腱鞘炎[11]及桡肱关节滑囊炎[12]的验案报道，笔者早年跟师学习亦采用本方法，均收到良好疗效；循经远取动法[13]为孙远征教授所提出的治疗软组织痛症的针刺方法，该方法是远端取穴与运动针刺法的结合，在治疗肩关节周围炎、急性腰扭伤的软组织损伤具有起效快、疗效肯定的特点，广泛应用于临床，并发表学术论文多篇，根据病灶的经脉循行特点，本病主要为手太阴肺经的循行区域，因此取穴为手太阴肺经远端之鱼际穴，针刺行针结合留针状态下主动或被动运动肩关节，在止痛与改善肩关节活动度，本研究借助VAS视觉模拟评分[14]、CMS肩关节评分[15]及肌骨超声技术[16]评价循经远取动法与扬刺法结合治疗本病的疗效，结果显示扬刺法治疗本病疗效确切，结合循经远取动法后，具有起效快，疗效更佳的特点。

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