诸脏纤化 久病久痛 皆属于络——仝小林教授从络论治脏器纤维化

王翼天，邸 莎，逄 冰

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

纤维化是由于炎症等因素导致器官实质细胞发生坏死，组织内细胞外基质异常增多和过度沉积的病理过程。轻者成为纤维化，重者引起组织结构破坏而发生器官硬化，最终因脏器功能衰竭而产生腹水、肿瘤等并发症。病理改变早期以间质细胞浸润为特点,晚期则伴有大量胶原纤维沉积。目前脏器纤维化的发病机制仍不十分清楚，用于早期诊断的生物标志物仍未找到，穿刺活检作为临床诊断的金标准，发现时多已至疾病中、晚期。针对纤维化的治疗主要还是去除病因及支持治疗，预防并发症的发生[1]。现代医学诊治纤维化存在着难以早期诊断，缺乏针对纤维化的治疗药物及预后不良的问题。中医治疗纤维化有着独特的优势，在疾病早、中期加用中药干预可以起到延缓疾病进程甚至逆转纤维化的效果。国家自然科学基金委员会医学科学部在2015年首次以重点项目集群的方式资助脏器纤维化的研究，设有7个重点项目立项领域，其中就包括中医药防治脏器纤维化[2]。

1 释义

1）脏纤化：脏器纤维化是由多种急慢性病变引起的器官组织内纤维结缔组织增多和实质细胞减少的病理变化。可见于心、肝、肺、肾、神经系统、骨髓等组织，其本质是组织损伤后的“疤痕化”修复[1]。2）久病：慢性病，迁延难愈并进展性加重的疾病。3）久痛：长期、慢性的疼痛。4）络：“络脉”概念首见于《内经》，络脉把在经脉中线性运行的气血面性弥散到全身，成为布散气血津液、提供营养交换、络属脏腑百骸的网络结构，类似于微血管[3]。

2 病机阐述

中医文献中无脏器纤维化的相关记载，根据各脏器纤维化的原发病期及并发症期的症状体征，可归属为“喘证”“肺痹”“肺痿”（肺纤维化）“肝积”“鼓胀”（肝纤维化）等范畴。这些病证虽与纤维化相关，但突出的是单一脏器在纤维化某一时期的典型表现，以此类病名立法，仅抓住了某一横断面的主要矛盾，而忽视了疾病全程的病理改变，对疾病治疗缺乏针对性。另外，在纤维化进展的早中期临床表现不明显，但已经出现局部细胞组织的损伤与修复。此期是抑制、阻断甚至逆转纤维化的重要时期，若以症状为要素进行辨证，则常常出现无证可辨的情况。

2.1 脏器纤维化病位在络脉 中医之络多层次广泛地分布于五脏六腑、四肢百骸，《灵枢·经脉》云：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《灵枢·脉度》云：“当数者为经，其不当数者为络。”这种遍布全身的网络式分布与微血管极为相似。并且，络的功能布散气血津液，提供营养交换，内灌脏腑、外濡腠理。叶天士云“凡人脏腑之外，必有脉络拘拌，络中乃聚血之地”，又与微血管物质交换的功能相吻合。因此，络的概念可与现代医学中微血管相对应。

脏器纤维化最主要的改变之一即是微血管的病变，包括窗孔的减少及基底膜增厚，“疤痕性”增生使得血液与组织细胞间的物质交换被阻断，虽受累脏器不同而表现各异，但疾病之诱因及初期病机大致相同，可异病同治。治法总以行气活血通络为要，根据不同脏器损伤再佐以补益药。其病理基础与中医“络损”相合，因络脉损伤，气血不利，致使营养不能灌注脏器，血不利而成瘀，滞于脏腑，久则纤化。故病位在络，病性初期以实为主，渐至虚实夹杂，晚期以虚为主。

2.2 核心病机为久病入络 《灵枢·百病始生》：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉。”叶天士云“邪传由经入络”“初病气结在经，久病入络为血”。其“久病入络”的医案中，多见肺络、肝络、脾络、肾络、心包络等脏腑伴属的络脉。

纤维化是组织器官反复遭到破坏，慢性进展而成。仝小林教授认为脏器纤维化进程符合中医“久病入络”之病机，起病多伴有炎症、感染等病邪侵袭的诱因。若邪势嚣张，迅速入里，火热燔灼脏腑，致络脉损伤，当邪退正虚时可见脏腑纤化，如肺炎所致的纤维化；若正虚邪恋，内舍脏腑，成为痼疾，阻碍络脉气血流通，久而纤化，如慢性肝炎。因此，祛邪通络为其基本治法，早期注重祛除病邪，晚期兼顾补益气血，全程应重视活血化瘀通络。

3 分期论治

3.1 原发病期 纤维化的起因为组织细胞的损伤，炎症刺激损伤及痰浊水饮等病理产物堆积所致损伤。两者病因虽异，但起病之后常交互为患。如过食肥甘者体内痰浊堆积，阻滞中焦，致使郁而生热；外感湿热者困遏脾胃，壅塞肝胆，或阻碍肺之宣降，致体内水液运化失常，生湿生痰。此期有组织细胞的损伤，但纤维化尚未形成。

3.1.1 热毒伤络 因炎症所致的纤维化多属此类，如病毒性肝硬化、肺炎等，在纤维化的进程中常伴有反复的炎症。病机总属湿热疫毒伤络，起病时多有外感症状，后因湿热偏盛或正气不足，由表入里，湿郁热蒸，缠绵不去，留于脏腑，灼伤血络，致血行滞涩而成纤化。病位在肝，常见胁肋胀满疼痛、黄疸、疲倦乏力，可有肝功能的异常，肝病犯脾则见腹胀、纳差等；病位在肺则见咳嗽、气喘，可有黄黏痰。

3.1.2 病邪阻络 因饮食偏嗜，或情志不舒，或职业因素所致纤维化多归为此类，如酒精性肝硬化、脂肪肝性肝硬化、尘肺等。病邪为痰浊、食滞、湿热等，其间又交错夹杂、相互并见。因长期的生活因素使病邪内伏，病理产物堆积于脏腑而难以清除，久而久之，则脏器内络脉不通，气血不行，渐至气滞血瘀之候，最终形成纤维化。患者主诉中常有明显诱因：多食肥甘厚味、嗜好烟酒、情志长期不舒等，因痰浊、食滞致病者多见形体肥胖，B超示脂肪肝形成（脂肪肝性纤维化）；因粉尘吸入过多或吸烟过多致病者多见口唇青紫，舌下络脉瘀滞，常咳嗽咳痰，易患易感，肺功能下降（肺纤维化）。

3.2 代偿期 影像学检查或穿刺活检已有纤维化的产生，但器官功能未严重减退，仍可部分代偿。患者多无明显的症状，常缺乏特异性，部分患者可有不适、乏力、体质量减轻等表现。肝纤维化早期患者肝功能指标正常或轻度异常，脾脏有轻度肿大，间歇性出现食欲减退、消化不良和腹泻等症状，常于劳累或精神紧张时出现。此为肝失调达，横犯脾胃之故，劳累或紧张进一步耗损肝气，致脾胃运化失司，水谷难化，出现腹泻。肺纤维化早期患者可有逐渐加重的活动性呼吸困难，常伴干咳，是肺气受损，呼吸及宣降功能下降所致。此期邪气较盛，正气未衰，病机为虚实夹杂，是治疗纤维化的关键阶段，及早诊断，积极药物干预，定期随访是防止其进一步发展的重要措施。

3.3 失代偿期 此期患者器官内大面积纤维化，机体功能紊乱，脏腑衰败，并发症丛生，患者出现肝、肺、心等脏器的衰竭，并发症可见肺心病、肿瘤、腹水等，病势凶险。此期患者应以积极抢救，对症处理为主。在稳定阶段主要病机为痰浊瘀血，化生癥积，体内邪气侵凌，正气亏耗，病机以正虚为主。

4 干预策略

纤维化总因血络损伤或邪阻血络，致气血不能濡养局部脏腑所致，因此调达气血为治疗之根本，通络药的应用当贯穿全程，尤其在患者纤维化早期或邪热燔灼，存在“热极伤络”的危险时即应加用活血通络药。在病程初期，血瘀不甚时采用辛香宣透，引经通络，常用药有桂枝、薤白、降香、郁金、川芎等，既可开结气，宣郁滞，又可引药入络，通脉络之壅塞。此外，《本草便读》云：”凡藤类之属，皆可通经入络。”对于气滞血瘀之证重者加用藤类药可增理气活血、散结通络之功，常用药有鸡血藤、络石藤、海风藤等。络病初起气血失调，可用草木类药加以调理。当病程日久，血伤入络，邪气内舍脏腑，草本类药物力有不逮，则须借虫类药走窜之力，搜剔络中之痰瘀，常用药有水蛭、地龙、蛰虫、僵蚕等。若癥积已成，则须加用活血消癥药如三棱、莪术、大黄、鳖甲、桃仁等。

针对病程不同时期邪正盛衰及伴随症状，用药侧重亦有所不同。在原发病期应重视病因，以祛邪为主。针对不同的病因，热毒伤络患者治疗重点在祛湿，湿去则热孤，可采取清热燥湿通络。肺络热盛常用夏枯草、黄芩、半边莲，肝胆湿热常用龙胆草、栀子、茵陈、酒制大黄、虎杖、鬼箭羽等。若患者为中老年，气虚卫外不固，应加用补气固表药预防感染。《活法机要》中已明确指出：“壮人无积,虚人则有之。”病邪阻络患者首当辨明病因：若为痰浊阻络，采用化瘀消痰通络之法，常用药半夏、茯苓、浙贝母、益母草、茺蔚子等；若伴有脂肪肝则加用清肝热、保肝药茵陈、五味子、白芍及降脂药红曲；若为气郁阻络采用理气解郁通络，常用药香附、郁金、柴胡等。

代偿期是邪正机转的关键时期，也是可以逆转病势的最重要时期。此期纤维化已成，而机体尚能代偿，则治疗以活血化瘀、软坚散结抗纤维化为主，常选用抵当汤及丸、下瘀血汤、大黄蛰虫丸等破血消癥药。对于中老年患者应注意攻补兼施，不可攻伐太过耗伤正气。肺纤维化者以黄芪、党参等益气固表，肝纤维化者以鳖甲、怀牛膝、五味子活血消癥兼补肝肾之阴。纤维化失代偿期会出现腹水、肿瘤、呼吸衰竭等并发症，治疗当针对并发症，解决主要矛盾，提升患者生存质量为主；稳定期以补益为主，根据不同病机加用利水、清热、通络等药。补益当辨明气血阴阳，益气有黄芪、红参、灵芝，养阴有天花粉、生地黄、五味子，温阳有附子、肉桂、淫羊藿、仙茅等。

5 常用药对

化纤散：三七粉3 g，水蛭粉3 g，生蒲黄2.5 g，生大黄0.5 g，炙黄芪9 g，此为1 d量，1次6 g，温水调服， 3次/d。以3个月为1个周期，一般服用2～4个周期。此方为辨病方，因各种原因引起的肝、肺、肾等慢性纤维化均可应用，根据患者病情酌情配以汤药[3]。

莪术：莪术味辛、苦，性温，为癥瘕要药，有活血破瘀散结之功，尤益于气滞血瘀型患者，张锡纯言其“治女子瘀血，虽坚如铁石，亦能徐徐消除”。该药可缓消癥块，适用于脏器纤维化中晚期，以补药相佐则久服无弊。仝小林教授用其治疗肝纤维化用量常在30～120 g，破瘀配三棱，化瘀配三七，长期服用需配黄芪、党参等补气药。现代药理研究显示，莪术可通过抑制细胞凋亡、降低转化生长因子表达等途径延缓纤维化的进展[4-5]。

虫类药：络之为病，发于毫末，且药味难以到达。脏器纤维化为沉痼之疾，塞阻经络，一般草木之品难达病所，必以“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”的虫类药以“搜剔络中混处之邪”[6-7]，故在疾病晚期以水蛭粉、㟐虫粉冲入。该药尤益肾络，常配大黄组成抵挡汤，用以治疗肾络损伤而致肾功能不全患者。

6 病案举例

王某，男，77岁，主因“肝硬化2年，腹水1月”于2012年4月23日就诊。患者1年前因上消化道出血于医院诊断为肝硬化代偿期，2型呼吸衰竭，肺间质纤维化伴感染，冠心病，心脏瓣膜病，高血压病3级，糖尿病，门静脉栓子形成。给予抗生素，加大吸氧浓度，止血，抑酸，降门脉压，对症治疗。刻下症：腹水，双下肢轻度水肿，腹泻每日10余次已10余年，恶心，憋气，头晕心慌，精神尚可，纳差，眠差、憋醒，小便可。现用药：甘精胰岛素。既往高血压10年，糖尿病10余年，间断用药控制不佳。BMI：18，体质量：65 kg，身高：190 cm。舌苔腻，水滑，舌紫暗，舌下络脉瘀滞，脉弦大。西医诊断：肝硬化腹水，肝源性糖尿病，肺间质纤维化，2型呼吸衰竭。中医诊断：水肿，水湿内停，气化不利。处方以清肝利水：清半夏15 g， 三七15 g， 桃仁15 g，虎杖15 g，茯苓120 g，陈皮15 g，生黄芪45 g，莪术30 g，马鞭草30 g，党参15 g，炒白术15 g，泽泻60 g。

2012年6月19日复诊：服上方35剂，腹水明显缓解，几乎全部消除，双下肢水肿稍减轻，腹泻加重，憋气好转，仍心慌，睡眠好转，大便稀溏，日8次，腰痛，双下肢乏力明显，蹲下后不能站起，鼻出血，咳嗽多痰，痰中带有血丝，纳眠可，小便可。舌苔腻减轻，水滑，舌紫暗，舌下络脉瘀滞，脉大。血压：160/85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），空腹血糖：7.6 mmol/L，水肿好转。减轻利水力度，针对其长期水样便，加大补脾胃之阳的力度。处方：焦山楂、神曲、麦芽各10 g，党参15 g，泽泻30 g，三七15 g，生黄芪45 g，桃仁15 g，马鞭草30 g，清半夏15 g，灶心黄土60 g，莪术30 g，虎杖15 g，茯苓60 g，陈皮15 g。

2012年9月4日3诊：服上方35剂，腹水减轻，基本消除，乏力，近期鼻出血减轻，腰痛，不能坐，气喘明显，肺纤维化，大便稀，最多日20次，平均日5次左右，纳少。舌苔薄润，舌紫暗，舌下络脉瘀滞，脉虚。查RBC：3.58×1012/L，HDL：1.03 mmol/L，BUN：7.04 mmol/L，CR：72 μmmol/L，UA：588，LDH：300 U/L，ALT：28，AST：36 U/L，GLO：35，DBIL：16.1 μmol/L，TBIL：39.9 μmol/L，LDL：1.37 mmol/L，尿PRO：++，TG：1.13 mmol/L，GLU：5.1 mmol/L，PLT：39×109/L，HGB：112。邪气渐退，正虚显露，当以补脾肾为主。处方：熟地30 g，当归15 g， 炒杜仲45 g，清半夏15 g，茯苓30 g， 炒白术15 g，虎杖15 g，生黄芪45 g，桃仁15 g，莪术30 g，三七15 g，马鞭草30 g，泽泻30 g，党参15 g，陈皮15 g。

2012年11月6日4诊：服上方28剂，腹水消失，气喘、腰痛减轻，水样便，每日3～5次，纳可，生活基本可以自理，眠尚可，多梦，喜饮。舌苔薄润，舌紫，脉稍有力。检查BUN：5.95 mmol/L，HDL：1.01 mmol/L，GGT：542，AST：31 U/L，ALT：21 U/L，GLO：31，ALB：35，LDL：1.46 mmol/L，UA：482，GLU：5.8 mmol/L，CHO：2.89 mmol/L，LDH：295 U/L，TG：1.14 mmol/L，CR：77 ummol/L。患者生活质量改善，方以四君子加减，徐徐补之。处方：党参20 g，茯苓45 g，炒白术15 g，炙甘草15 g，伏龙肝120 g，诃子30 g，茵陈30 g，泽泻15 g，生大黄0.5 g，炒杜仲30 g。

按：此患者已至纤维化失代偿期，肝、肺损伤严重，功能衰竭，并发腹水、心脏病等。初诊时水湿泛滥，舌水滑、脉弦大，腹水严重。急则治标，以行气利水为主，茯苓用至120 g，泽泻60 g，兼清肝活络。复诊后身体大好，水湿已除八成，其长期腹泻，示肝肾不足，脾胃阳虚。渐渐调整补药比重，加强补益之力。后期邪气进一步消退，病机渐成正虚为主，改以补肝肾、益脾胃为主，缓缓图之。

参考文献：

[1]熊维宁,聂静,孙瑞娟,等.脏器纤维化:一个重要的病理生理过程[J].中国科学基金, 2015, 29(3):172-177.

[2]国家自然科学基金委员会. 2015度国家自然科学基金项目指南[M].北京:科学出版社, 2015.

[3]吴以岭.络病学[M].北京:中国科学技术出版社, 2004.

[4]仝小林.维新医集[M].上海:科学技术出版社, 2015.

[5]王文文,程锦国.温莪术对大鼠肾间质纤维化的保护作用及其机制研究[J].中华中医药学刊, 2014, 32(1):144-146,230.

[6]李娟,单长民,赵永德.三棱、莪术抗大鼠肝纤维化的作用机理探讨[J].山东医药, 2010, 50(37):25-27.

[7]韦姗姗.仝小林教授治疗肺间质纤维化验案举隅[J].福建中医药, 2011, 42(4):20-21.