黄煌方人学说初探

高 峻

（无锡市中医医院，江苏 无锡 214001）

黄煌教授是国内著名的经方学家，长期从事经方研究推广，是以方证对应方法研究经方的代表人物，在其学术思想中创造性地提出了药人、方人等概念，打造出一个以人为本、方人相应的经方学术体系——方人学说。所谓“药人”，就是适合长期服用某种药物及其类方的体质类型。如在《中医十大类方》中所提出的“桂枝体质”“麻黄体质”“柴胡体质”“黄芪体质”“大黄体质”“半夏体质”等[1]。“方人”是在药人的基础上提出的一个更新的概念，即对某方有效而且适合用长期服用此方的体质类型[2]。比如对服用温经汤有效，而且长期服用也比较安全的患者，可以称之 为温经汤体质，适合长期服用大柴胡汤的患者则可以称为大柴胡汤体质。比起药人来说，方人更具体，范围更明确。相对药证与方证，“药人”与“方人”，更突出人的长期而相对稳定的体质特征，而非一过性的、暂时性的状态改变，也就是突出药证方证中“人”的部分，着重于患者的体型体貌、性格心态以及发病趋势的特征。笔者有幸从师黄煌教授，在随师学习过程中对方人学说有了初步的理解。现将笔者对方人学说的认识论述如下，望同道指正。

1 中医是以人为本的医学

与现代医学诊治重点在“病”不同，中医诊治着眼于“病之人”，而非 “人之病”[3]，这与中国“以人为本”的传统文化一脉相承。中医的“以人为本”有3个含意：1）疾病，尤其是内伤杂病的发生、发展取决于人的状态，即所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”；2）中医治疗的目的是使人恢复“阴平阳秘”的平衡状态，即所谓“以平为期”；3）治疗的方法当因人而宜，顺应人内在的生理、心理调节规律，辅助正气，顺势而为。所以，中医对疾病、治疗目的、治疗法则的思考都是以人为中心来进行的。因此，中医更重视调人，而非治病。常有人以“异病同治，同病异治”作为中医的神奇所在，其实这正说明中医治疗与病之间不存在针对关系，因为中医是以人的整体状态为研究客体的医学。

早在《内经》时期，医家就根据生理、心理特点对人进行了各种分类。如《灵枢·阴阳二十五人》提出，木形之人“有才，劳心，少力，多忧劳于事”；火形之人“有气轻财，少信，多虑，见事明，好颜，急心”；土形之人“安心，好利人，不喜权势，善附人”；金形之人“身清廉，急心，静悍，善为吏”；水形之人“不敬畏，善欺绐人”等，均是从情志、性格、心理特点等方面的差异来认识不同类型人的特征。《伤寒杂病论》中则有“平人”“尊荣人”“瘦人”“羸人”“盛人”等描述，并提出相应方药，可谓方人思维之萌牙。现代中医体质研究者通过对体质的理论与实验研究，将人分为不同的体质类型。如王琦[4]将个体体质分为9种：平和质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、气郁质、血瘀质、特禀质；匡调元[5]分为6 种：正常质、晦涩质、腻滞质、燥热质、迟冷质、倦晄质；孙广仁[6]则直接分为3 种：偏阳质、偏阴质、阴阳平和质。这些对人的判别方法虽然有一定的理论基础，但判定标准模糊、笼统，临床上难以把握。因此我们需要一种能够直接指导临床治疗的精准而系统的辨人识体方法，使中医体质学说真正从理论转化到临床上来。对此，黄煌教授的方人学说为我们开启了一扇希望的大门。

2 方人学说概念

方人学说是研究方与人的对应关系的学说。在中医的产生发展过程中，人一直是诊治和研究的客体。这与现代西方医学以病为研究客体的思想有着本质的区别。所以，中医的处方用药是根据人的状态特征而确定的，即所谓“见是证，用是方”。方是中医调人治人的主要手段，只有明确方与人之间的对应性，才能正确使用方药。要明确方与人之间对应性，就要研究与方相适应人群的特征及不同人群间的差异，这种特征或差异越明确，用药就越精准，临床疗效就越好。所以，研究方与人的对应关系是临床实践的需要，是提高临床疗效的关键。方人学说通过研究方与人的对应关系，以达到以方类人，识人处方的目的，使方与人之间形成无缝隙的对接，从而简化中医辨证论治的环节，也减少了因中间环节而产生的偏差，从而提高中医治疗的精准度。

方人之方就是指经方。所谓经方，就是指以《伤寒杂病论》为代表的经典之方、经验之方、经常用之方，其核心特点是讲求实证。后世一些方剂如温胆汤、逍遥散、补中益气汤等虽非仲景之方，但临床疗效确凿，组方结构严谨，符合实证特点，亦当属经方之列[7]。《伤寒杂病论》是中医实证主义的代表，正如岳美中先生所评价的，“其察症候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石以祛疾。其质朴的学术，直逼实验学科之堂奥”[8]。其所载之方是经过数百年的临床实践，数代人的观察与筛选，由单味药逐步组合发展而来。在长期的实践中，经方的处方、用量、加工方法、服法逐步优化，最终固定下来，成为一个稳定而有内在规范的体系。所以这些方剂是集体的经验。张仲景勤求古训，博采众方，将临床应验之方收集整理而成《伤寒杂病论》，可谓经方集大成者。难能可贵的是仲景在编撰过程中，没有加入自己主观的想象和推演，见是证用是方，从而最大可能保留了其客观性。正因为如此《伤寒杂病论》流传近两千年，依然被奉为方书之祖，其所载方剂又经过后世医家反复的实践，其有效性、实用性得到了进一步的验证。经方的临床验证过程虽然没有现代循征医学的规范、严谨，但数千年的时间、如此多的研究者、如此多的病案足以弥补其不足，从某种意义上说这是一种粗放的、自发的循征医学。所以，经方的药物组成与疗效判定极大地避免了个人的主观性及偶然性，其适应证明确，特异性突出（即所谓主证），具有很高的实用性、效验性、可重复性。经方的可靠性、明确性和特异性使其有条件成为体质分类的判断标识，它比以阴阳气血虚实等抽象而模糊的概念来进行体质分类的方法更加具有实用价值。

方人之人，是指人的体质。体质是人体生命过程中在先天禀赋和后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态等方面综合的、相对稳定的固有特质[9]。它具有遗传性、个体差异性、群类趋同性、相对稳定性和动态可变性等特点[10]。其形成受遗传、早期发育、气候、饮食、起居、社会、家庭、年龄、性别、疾病等诸多因素的影响[11]。在方人学说中体质是通过人的形态特征、气质特征、性格心理特征、自觉症状、疾病谱以及家族遗传特征等来反应的[12]，而这些特征又是可以通过望闻问切及相关现代医学检查获得的。这些特征是对人身心的一个全面而形象的概括，能够比较整体地反应人的生理、心理特点。比如半夏体质的描素[13]：营养状况较好，目睛有光彩，肤色滋润或油腻，或黄黯，或有水肿貌，但缺乏光泽；形体并不羸瘦，肥胖者居多；主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张、情感丰富而变化起伏大，易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等；脉象大多正常或滑利；舌象多数正常或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积成的白线（半夏舌）。描述中既有客观体征又有心理感受，既有形体特征又有神态特点，使一个情感丰富、焦虑多疑、形体偏胖、易恶心、咽不适的形神兼备、有血有肉的半夏人形象跃然眼前。这样场景再现般的表述没有抽象的概念，没有模糊的语言，也没有只可意会不可言传的玄奥，不易产生歧意，在临床实际应用中具有客观、直观的特点。

3 方人学说讲求实证

方人学说作为一种指导临床治疗的应用性学说，追求的是一种实用性，因此它讲求实证，反对神秘玄想，主张以科学方法建立经验性的知识。中医理论博大精深，有很多值得我们继承研究，尤其是其医学哲学思想如整体观、天人相应、治未病等思想至今仍有着极高的理论价值和现实意义。但中医同时也存在有大量的玄学思想、主观臆断[14-15]。如用五行学说推演而来的五色入五脏理论来解释中药药理纯属五行学说的机械应用，因为药物的色既非决定药性的充分条件，也非决定药性的必要条件。这种只凭术数推演而非来源于实践的理论是经不起实践检验的，但在传统中医理论中这样的例子绝非少数。还有一些理论虽然来源于实践，但在应用过程中超过了其适用范围。如炭药止血确实有一定的临床实践基础，如《十药神书》中的“十灰散”就是炭药止血的临床实践。但如果离开临床实践而扩大其应用范围，认为所有的药炒炭后都能增强止血作用就属于主观臆断了。药理实验研究表明大黄、侧柏叶、荆芥炒炭后确实能够增强止血作用，但蒲黄、黄连、栀子、黄芩、黄柏炒炭后止血作用却减弱了[16]。因此，临床实践中获得的经验只能就事论事，不可随意推而广之。对于这些似是而非的理论一定要努力甄别，甄别的关键在于实证。临床理论应该来源于临床实践，并在临床中得到验证。任何理论在被实践证实之前只能算假说，可以去研究，可以去探讨，但不能作为临床实践的指南。

方人学说作为识人用方的临床应用学说，是不允许这种假说来指导临床的，否则就会造成思维混乱和误导。因此，实证是方人学说应坚守的基本特点。方人学说的实证性体现在3个方面。首先，方的主治（即方证）从实践中来，无论药证还是方证只言主治的症状和体征，观察到什么就是什么，解释不了就不去刻意解释，宁可不解释也不能穿凿附会乱解释。如芍药主挛急[17]，黄芪主治汗出而肿、肌无力者[18]，这些都是从实践中总结整理出来的具体经验，没有推理与演绎，没有内涵与外延。其次，人的特征也是通过客观的手段得来，不仅通过中医传统的望闻问切方法，还可以利用现代医学的技术手段。在望闻问切的应用中，黄煌教授尤重望诊、切诊，因为望诊、切诊所获得的体征客观性强，主观影响小[19]。望诊不只是望舌苔面色，而且要在患者的体形、体态、步态、眼睛、咽喉、皮肤、毛发、爪甲、表情中找寻蛛丝马迹；切诊也不只是脉诊，还包括腹诊等。此外，黄煌教授也重视患者的西医疾病诊断、家族史，因为 这也是重要的客观资料。通过客观手段得来的临床资料还需要客观地进行分析，在分析过程中依然是具体症状、体征的表述，没有主观的推理与演绎。最后，方人对应的研究过程是以实证为原则的。方与人的对应研究是双向的，最初是通过有意尝试或偶然发现认识到方药对人体症状或体征的改善作用，然后将人体症状或体征作为使用药物的指征来进行验证，在反复的发现——验证——再发现——再验证的过程中，方药的使用指征逐步明确并提炼概括，其所对应的人的特征也日渐清晰。在这个过程中单一方剂或药味的使用规律以及不同药味、不同方剂间的组合规律逐渐明确，从而形成了经方内在的规 范。这个规范不是由某个理论推演出来的，而是从实践中总结概括出来的。

方人学说虽然没 有华丽的理论包装，但却是真正的返璞归真。它使中医回到实践医学、经验医学的原点上来。只有从这个实证的原点出发，用实证主义思想对已有的理论进行重新验证，去似存真，才能使中医的精华得以重现。回归实证的原点仅仅是开始，理论的甄别、创新还有很长的路要走。方人学说正是这条道路的起点。

4 方人学说是立体网络化的体质学说

与以往的的中医体质分类方法不同，方人的分类不是单一层次的，而是由粗到细、由干到枝的一个多层次的立体网状分类方法。从药人到方人是一个层次逐步深化的过程，是人的特征由粗放到精细的过程，是单一特征到复合特征的过程，是由主干到分枝的过程。这种分类不是封闭的，而是随着对人的特征、方药的特性的研究而逐层深化精细的，是一个开放的体系。如半夏人根据兼见的体质特征可以进一步细化为半夏厚朴汤方人、温胆汤方人、半夏泻心汤方人等，半夏厚朴汤方人又可以再细化为柴朴汤方人、解郁汤方人、除烦汤方人等。其中柴朴汤方人、解郁汤方人是共有柴胡人与半夏人的特征，是柴胡人与半夏人的交集，体现了不同体质类别之间的交叉性，正是这种层次性与交叉性构建了方人体系的立体网状结构。随着方人研究的进一步深入，这种分类还可以进一步细化，每细化一步，对应就越精确一步，治疗就更精准。与现代医学对疾病的研究由器官到组织再到分子水平逐层放大的精微化不同，方人的逐层深化始终停留在宏观整体的水平，其深化的重点在于对人整体状态的认识更加精细，是清晰度的深化，是特异性和差异性的突出。

5 方人学说是开放的体系，有利于吸收现代科学成果

方人学说是实证主义学说，与同样讲求实证的现代科学体系有着天然的亲和力，因此也更容易吸收现代医学进展为中医所用，为中医的发展提供新的动力。西医之长在于辨病，中医之长在于辨证辨人；西医之长在于标准化、精细化，中医之长在于个体化、整体化。过于整体则失之于笼统，过于精细则陷之于片面，故优势往往也是劣势。如果中医师西医之长则可取长补短更加完善。那么切入点在哪里？讲求实证的方人学说正是一个很好的载体。黄煌教授曾说“就病名来说，中医固有的病名是远远不够的，必须吸收利用现代的诊断，这是没有异议的”。 因此，黄师在使用经方诊治的过程中就大量融合了现代医学的诊断、检查结果，使之成为识人辨方的重要手段。不同的体质，不同的方人有不同的疾病谱，反过来所患的疾病也可以为方人的辨识加分[20-24]，如胆道疾病可以为大柴胡汤方人加分，静脉曲张可以为桂枝茯苓丸方人加分，自身免疫性疾病可以为柴归汤方人加分，肥胖、脂肪肝等可以为五苓散方人加分。这并不是辨病用药，而是将辨病纳入到辨方人体系中，使之成为方人辨治过程中重要的参照因素。在这里，“病”“检查指标”应属于“症”的范畴，如同“柴胡眼”“大黄舌”一样，都是体质的外在特征，只是它比我们通常所说的症状更精细，甚至到了分子层面。所以辨病是为辨方证、辨人服务的。结合现代医学对疾病的客观、精细认识，能够提高我们对方人的认识，扩展方证的应用。方人学说能更好地使现代科学的成果融入中医的辨证体系中，使传统的中医散发出现代的魅力，既接受了现代科学的滋养，又保留了中医的灵魂，这要比用现代科学来解释、评判、规范中医更有利于中医的发展。方人学说的实证主义特征使它更容易应用现代自然科学方法论进行研究，如循证医学的研究方法、大数据分析方法、流行病学研究方法等。方人学说是重视实证的学说，追求具体的指征、客观的分析，具有与循证医学类似的思维模式，它们均是以证据为基础的思维模式，均重视临床资料与临床经验的总结，正因为有这些相通之处，用循征医学的思维模式来研究方人成为可能。通过大数据的分析方法，循证医学的思维方式，我们可以比古人更客观、更迅速地总结经验、检验经验、归纳经验，更慎重、准确和明智地应用最佳证据来辨人选方。通过流行病学的研究方法，可以更容易明确不同方人的疾病谱，使辨病成为辨人的重要参照因素。这些现代研究方法提高了方人研究过程中的客观性，从而能更精确地掌握方与人的最佳对应关系。

6 方人学说有利于中医的传播

中医的产生与发展曾有其特定的文化环境，如诸子百家、儒、释、道等国学文化都为中医的发展提供了文化土壤。然而自十九世纪后叶，随着西学东进，国人对于世界、历史发展，政治、经济、社会、自然界万物的看法都有了巨大的改变。中国传统学术的基本框架“经、史、子、集”完全被打破，包括中医在内的许多传统的学术受到西学的冲击。让从小接受数理化基础教育的现代中国人接受一个以阴阳五行等传统理论为说理工具的中医确非易事，以至于质疑中医、否定中医、废除中医之声不绝于耳。历史不可能回到过去，中医要发展只能适应当前以科学为信仰的文化环境。方人学说讲求实证，反对空谈玄理，将中医最客观、最实用的部分提取出来，以客观、规范、实效与现代文化产生共鸣，因此更容易被接受并传播，也更容易引起青年学子的兴趣。有兴趣就会有研究，有研究就会有发展。实证主义是普世价值，因此方人学说不仅在中华文化圈内易于传播，而且在非中华文化圈内也能被广泛接受。所以，方人学说可以承载中医在世界范围内传播的使命，使中国的中医成为世界的中医。

7 结语

方人学说不能涵盖中医学的全部，但它是中医学中实用、真实的部分之一。它的实证主义内涵不仅能纯化中医传统理论，也使中医更容易与现代科学理念对接，更容易被现代社会所接受，也更容易接受现代科学成果的滋养，有利于中医的现代化。中医辨人与西医辨病从两个不同的维度对医学进行研究，两者结合能相辅相成，使现代临床医学从单维的诊治模式向双维的诊治模式发展，从而达到对人与病的兼顾，对整体状态与局部病理的兼顾，对个体化与标准化的兼顾。目前，西医已在疾病诊断上突飞猛进，中医应发挥传统优势在辨人上积极探索发展，方人学说无疑为我们提供了一个理想的研究方法。

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