CCTA联合4D-STE对冠状动脉粥样硬化患者MACE的预测价值

李良 孙全伟 孙悦

心血管疾病危害大，为导致患者死亡的主要原因之一，而主要不良心脏事件(major adverse cardiovascular events，MACE)为导致心血管疾病患者死亡的典型风险因子[1]。因此，采取科学合理手段准确预测MACE发生风险，并进行针对性防治干预，对降低病死率，改善预后至关重要。CCTA是一种敏感度、特异度均较高的无创影像学检查手段，不仅可清晰显示冠状动脉狭窄情况，且可清晰显示冠状动脉丰富的解剖结构，及时发现可能引发MACE的异常征象[2-3]。超声诊断技术4D-STE可从左心室功能方面对心血管风险进行评估，为MACE的防治工作提供理论依据。基于此，本研究选取103例冠状动脉粥样硬化患者，探讨其对MACE的预测价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取胶州市人民医院北院2014年7月至2017年7月收治的103例冠状动脉粥样硬化患者作为研究对象。男60例，女43例；年龄50～80岁，平均(65.87±8.10)岁；病程1～5 a，平均(2.99±1.30)a；体质量47～77 kg，平均(57.60±7.10)kg。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入和排除标准

(1)纳入标准：有胸闷、胸痛等症状，且经临床诊断确诊为冠状动脉粥样硬化；知晓同意本研究且可完成随访研究。(2)排除标准：有血运重建病史；伴有恶性肿瘤或传染性疾病者；肾功能或肝功能不全者；伴有心肌炎或严重心律失常者；对比剂过敏者；肺纤维化、肺气肿等致无法屏气者；急慢性感染者；合并外周血管性疾病者。

1.3 检查方法

1.3.1CCTA检查 采用美国Cleveland公司生产的Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描仪实施CCTA检查，参数设置：管电流800～840 mAs，管电压120～140 kV，矩阵512×512，扫描层厚0.9 mm，视野150 mm，螺距0.2，常规前瞻性门控冠状动脉钙化积分扫描，采用人工智能触发扫描系统实施增强扫描，于气管隆突下1 cm层面设定监测平面，在降主动脉设定感兴趣区域(region of interest，ROI)，120 HU触发阈值，密度至预设值时，自动触发心脏容积扫描。经肘静脉采用注射器(双筒高压)以5.0 ml/s流速注入50～80 ml非离子型对比剂碘帕醇；若患者预扫描心率超过70次/min，则在检查前0.5 h服用25～50 mg美托洛尔，心率降至70次/min后再进行扫描，扫描在静息状态下吸气后屏气完成。

1.3.24D-STE检查 采用彩色超声诊断仪(GE Vivid E9型)在CCTA检查后1周内采集4D-STE图像，依据R波后40%、45%、70%、75%时相重建，512×512的重建矩阵，取血管显示最清晰的时相后处理；取R波后75%时相分析，必要时可综合分析某些节段其他时相图像。将相关数据输入Philips独立工作站分析软件进行图像后处理，显示血管垂直方向横断面及冠状动脉整体形态，测定主要分支管腔及冠脉三大主干狭窄情况。

1.4 评定标准

采用Gensini积分系统评估血管狭窄程度。4级：超过32分；3级：21～32分；2级：4～20分；1级<4分[4]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 MACE发生情况

随访1 a，共有21例发生MACE，纳入发生MACE组，其余82例作为未发生MACE组。MACE发生率为20.39%(21/103)。其中不稳定型心绞痛4例，冠状动脉支架植入术14例，非致死性心肌梗死3例。

2.2 冠状动脉狭窄程度分级

发生MACE组冠状动脉狭窄程度以3、4级为主，未发生MACE组以1、2级为主，且发生MACE组冠状动脉狭窄程度3、4级所占比例较未发生MACE组高；1、2级所占比例较未发生MACE组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组冠状动脉狭窄程度分级比较[n(%)]

2.3 4D-STE测量指标

两组心肌各节段应变(GCS、GRS、GLS、GAS)幅度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组4D-STE各测量指标对比

3 讨论

有研究指出，对于具有多种或一种危险因素的MACE，可通过科学合理的预防改变危险因素，从而降低MACE发生率[5]，而及时准确的风险预测为临床干预及一级预防的重要理论依据。冠状动脉造影为目前临床诊断评估冠状动脉狭窄程度的“金标准”，虽对冠状动脉病变具有较高的诊断价值，但无法直接显示可能引发MACE的不稳定斑块，对预后评估较为局限[6-7]。

CCTA具有较高的空间分辨率和时间分辨率，能够将斑块位置、分型、形态、范围等情况清晰显示出来，利于临床做半定量、定量分析，明确风险分层及冠状动脉狭窄程度。此外，该检查手段能够对斑块内纤维、钙化、脂质等不同组分进行准确评估，辨别可能引发不良事件的不稳定斑块。尹小花等[8]研究发现CCTA对MACE发生风险的阳性预测值较低，仅为55.4%，这可能与冠状动脉长期狭窄侧支循环形成及冠状动脉斑块钙化影响其狭窄程度判断有关，因此需结合其他影像学手段以提高其诊断效能。4D-STE为评价室壁运动的超声诊断技术，可在四维空间追踪心肌斑点运动获取心肌各个方向的应变及运动，对心肌舒缩功能进行综合评价，静息状态下即可对受检者冠状动脉病变引起的心肌缺血区进行观察，能够对心肌局部功能进行定量、准确而客观的评价。4D-STE与CCTA检查联合可相互补充，弥补各自的不足，提高对MACE的预测价值。本研究发现103例冠状动脉粥样硬化患者MACE发生率为20.39%，发生MACE组冠状动脉狭窄程度以3、4级为主，3、4级所占比例高于未发生MACE组，且两组GCS、GRS、GLS、GAS幅度存在显著差异(P<0.05)，说明4D-STE联合CCTA检查可及时发现发生MACE的异常征象，有助于临床制定合理的防治方案，以减少MACE的发生，改善预后。

综上可知，CCTA与4D-STE联合可自冠状动脉狭窄程度分级及心肌各节段应变幅度变化情况两方面预测MACE发生风险，有助于临床及早进行防护，规避MACE的发生。