分级匹配+动态阶梯递增运动康复护理在慢性心力衰竭患者中的应用观察

杨丽萍 严俊 赵晓霞 龚素梅 张乐 刘陇萍

慢性心力衰竭是一类具备极高复杂性的临床综合征，作为多种心血管疾病的终末进展阶段而存在[1]。近几十年来我国慢性心力衰竭发病率呈逐年升高趋势，2015年8月公布的《中国心血管病报告(2014)》显示我国慢性心衰发病率已高至0.9%[2]，而其5年存活率则堪比恶性肿瘤。由于慢性心力衰竭主要表现为活动后疲劳、呼吸困难，故限制活动、卧床休息、避免运动是既往慢性心力衰竭护理中的主要内容，但患者长此以往必然会产生较强的恐惧感及心理负荷，且心功能会因得不到恢复而出现进一步下降，运动耐量及生活质量等步入下滑通道。现阶段，运动康复已被纳为慢性稳定性心力衰竭护理对象的一级推荐治疗策略[3]，故而帮助慢性心力衰竭群体开展安全有效的运动康复至关重要[4]。但由于适用于该类护理对象的运动方案尚处于缺失状态，故需以个性化视角审慎探索安全和有效性兼备的运动康复护理模式[5]。本研究尝试采用分级匹配+动态阶梯递增运动康复护理对慢性心力衰竭患者施加干预，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1—8月于长庆油田职工医院住院的150例慢性心力衰竭患者作为研究对象，心功能为Ⅱ～Ⅳ级。排除急性心功能不全者，主动脉严重狭窄者，并发心源性休克、严重心律失常者，合并其他组织脏器严重病变者，静息心率在120次/min以上者，收缩压在180 mmHg以上、舒张压在100 mmHg以上者。男79例，女71例，平均年龄(56.38±6.71)岁，冠心病、风心病、高心病、心肌病者分别为110、15、8、17例，Ⅱ级、Ⅲ级、病情稳定的Ⅳ级患者分别为60、70、20例。按随机数表法将所有患者分为对照组和观察组，各75例。两组患者性别、年龄、原发病及心功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

对照组接受常规运动康复护理，观察组接受分级匹配+动态阶梯递增运动康复护理干预，即对处于不同心功能等级者匹配以不同的运动康复方案，各级别内的运动量及频次等均随其病情好转而逐步拓展增加，各级别间的运动康复过渡依据护理对象心功能恢复进程呈动态阶梯式递增，以此推动护理对象全程安全地受益于运动康复活动。具体实施方式如下：(1)分级匹配+动态阶梯递增运动康复。a.对于心功能Ⅳ级者，入院后嘱其处于绝对卧床休养状态，由护理人员负责协助完成全身各关节之被动运动，每日运动两次，每次时长5 min，病情好转后逐步过渡至主动式关节运动，协助护理对象完成床上进餐、翻身、洗漱、排泄等日常生活活动。b.对于心功能Ⅲ级者，入院后卧床休息，护理人员协助护理对象行床边站立、移步、步行训练，3次/d，每次时长5～10 min，视病情好转进度逐步递增运动量与时间；日常生活活动方面，协助护理对象于床旁进餐，实施坐椅与自行排泄练习，自坐浴逐步过渡至自主洗浴。c.对于心功能Ⅱ级者，入院后保证其获得充分休息，每日开展室外散步活动，每次步行1 000 m，自行上下楼两层，2次/d；独自完成日常生活护理，可适当进行太极拳、健身操等娱乐活动。与医生联合进行心功能等级的动态评估与安全运动评估，协助护理对象依心功能恢复进度审慎地自前一等级匹配运动方案逐步过渡至后一等级匹配运动方案。(2)安全保障措施。对于心功能Ⅲ、Ⅳ级者，护理人员在其开展运动康复活动时全程无隙陪伴，并提供心电监测，对其运动时心率、血压、心电图等详加记录，一旦接收到护理对象胸痛胸闷、心前区不适、气喘明显、面色苍白发绀、显著劳累感等主诉或征象信息，立即终止运动，即刻汇报给医生，同时详加记录。出院后建立通畅的长期随访互动关系，每周以电话、微信、必要时家访等方式继续向护理对象提供安全运动康复指导，一方面督导其继续完成与自己心功能等级相匹配的运动康复活动，一方面进行动态心功能评估，随其心功能恢复进度及时指导其安全过渡更新至相适宜的运动康复等级。

1.3 评价方法

(1)疗效评价：心力衰竭获基本控制或心功能较前提高两级以上者计为显效，心功能提高1级但提高未达2级者计为有效，心功能提高不足1级者计为无效，心功能恶化1级及以上者计为恶化[6]，心功能康复有效率以显效与有效例数之和占总入选者的比例计算，于干预6个月后进行评估。(2)干预6个月后的6 min步行试验结果，试验方法：保证护理对象受试前30 min内无剧烈运动，在护理对象熟悉掌握受试环境及受试方法后，让其在无阻碍的安静的30 m长走廊里来回快速行走，呼吸及速度自行调节，测量护理对象6 min内行走的距离长度[7]。(3)以明尼苏达生活量表[8]为工具行生活质量测评，含体力与心理、社会经济生活等维度合计测评条目21个，分值越低提示生活质量越高。(4)6个月内再入院率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预后6 min步行试验和生活质量评分比较

观察组患者干预后6 min步行试验结果高于对照组，生活质量评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预后6 min步行试验和生活质量评分比较

2.2 两组患者心功能康复有效率和6个月内再入院率比较

观察组患者心功能康复有效率高于对照组，6个月内再入院率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预后心功能康复有效率和6个月内再入院率比较[n(%)]

3 讨论

在传统护理观念中，一般认为卧床休息应作为心力衰竭治疗的必要措施而存在，体力活动可能致心力衰竭患者出现不良结局，这使得慢性心力衰竭患者多处于不运动或运动严重不足状态，只能被动地接受药物干预。而事实上，运动训练在提高护理对象骨骼肌之氧化代谢能力，改善其骨骼肌组织学、生物学性能等方面均具备较好效果，可使护理对象骨骼肌功能及耐受性得以提升，外周血运内皮功能得以改善，交感神经兴奋性得以降低，上述种种均有利于护理对象疲劳感及呼吸困难等症状的改善，从而提高其运动耐量。基于上述理论，开展适度的骨骼肌锻炼有利于增加慢性心力衰竭患者运动能力，对患者的心脏康复是积极有益的，许多研究者的相关研究亦证实了这一观点。美国心脏病学院现已将运动康复纳入慢性稳定型心力衰竭患者常规治疗体系，但适用于我国慢性心力衰竭患者群体的较为可靠的运动康复方案尚未见统一。慢性心力衰竭患者如盲目无序开展运动康复，不但难以获益而且可能推动疾病走向恶化，如何既充分发挥运动康复对慢性心力衰竭患者的治疗效应，又确保患者可自运动康复活动中安全受益，使得对科学安全的慢性心力衰竭运动康复护理模式的探索成为必需。

采用分级匹配+动态阶梯递增运动康复护理对慢性心力衰竭患者施加干预，可获得较好的心功能康复效果，降低再入院率，提升生活质量。本研究所采用的分级匹配+动态阶梯递增运动康复护理，强调在运动安全性的前提下对运动有效性的最大化发挥，为不同心功能等级患者审慎选择与设计安全性与有效性兼备的运动康复方案，对运动的量、项目、时间及频次均做出细致入微的表达，便于护理对象安全便捷地开展运动康复活动。与此同时，考虑到护理对象病情与心功能等级的动态改变特征，故而运动匹配的内容与等级亦不是固定不变的，而是在各等级内及各等级间均设置了逐步递增、阶梯式上升的运动康复过渡流程，保证护理对象可随病情好转及心功能恢复进程动态适时地开展与其运动能力发展方向相适应的运动康复活动，从而自运动康复中持续受益，安全持续地获得运动耐量的递增，改善生活质量，增加心排血量，推动心功能恢复，降低再入院可能性。观察组患者干预后6 min步行试验结果和心功能康复有效率高于对照组，生活质量评分和6个月内再入院率低于对照组。由此可见，采用分级匹配+动态阶梯递增运动康复护理对慢性心衰患者施加干预，可获得较好的心功能康复效果，降低再入院率，提升生活质量。