囊腔类肺癌的影像学与病理学研究进展

代 平综述，刘 勇审校

（西南医科大学附属中医医院放射科，四川泸州 646000）

囊腔类肺癌是一种CT上含囊腔病变的特殊类型肺癌[1-2]，由于影像征象特殊，人们认识不足，缺乏经验，术前诊断难度高，容易误诊、漏诊，特别是误诊为良性病变，影响或延误患者治疗。CT是肺癌筛查最常用的检查方法[3]，近年来低剂量螺旋CT筛查肺癌的病例越来越多，关于囊腔类肺癌的文献报道也日渐增多，因此在临床工作中要加强肺癌多样性的认识，提高诊断及鉴别诊断能力。本文对囊腔类肺癌的定义、CT表现、病理特征及鉴别诊断做一综述。

1 囊腔类肺癌的定义

近年来，囊腔类肺癌陆续有学者报道，但是该类肺癌成因复杂，影像表现多样，国内尚无统一定义标准，Lan等[4]学者定义为“薄壁囊腔型肺癌”；有学者根据形态定义为“薄壁空洞型肺癌”[5]；也有学者定义为起源于肺大泡的肺癌[6]；Farooqi等[7]定义为“含囊腔的肺癌”；吴光耀等[2]定义为“囊腔类肺癌”。该类病变最具争议的是含气透亮影是空洞、空腔还是囊腔，空洞是指病灶内发生液化坏死后，经引流支气管排出形成的含气透亮区[8]；空腔是指肺部原有腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿等；囊腔是指肺内壁菲薄、张力较大的含气透亮影。2008年Fleischner学会规定的术语中肺部含气囊腔主要包括肺大泡、肺大疱和肺囊肿3种类型[9]。该特殊类型肺癌的含气腔隙可以是发生在已有空腔结构上，也可以是实性或亚实性肺癌基础上继发的含气腔隙，所以定义为囊腔更准确，囊腔类肺癌能更好的反映该类肺癌多样的形态学及复杂的病理形成机制。吴光耀等[2]将囊腔类肺癌归纳为3种类型，大泡型肺癌（发生于肺大泡的肺癌）、囊腔型肺癌（薄壁囊腔表现的肺癌）和含囊腔型肺癌（肺癌基础上继发薄壁囊腔的肺癌）。

2 囊腔类肺癌的病理基础进展

2.1 病理类型

文献报道这类薄壁囊腔的肺癌病理类型可以是腺癌、鳞癌、大细胞癌、小细胞癌等，这其中以腺癌的比例最大，腺癌的发病率已经超过以往认为的鳞癌[10-12]，这可能与以往肺癌发现较晚，现今早期肺癌发现增多有关。戚元刚等[11]报道的14例孤立薄壁空腔型周围型肺癌均为肺腺癌；于晶[13]报道的31例周围型肺癌伴薄壁囊腔形成，其中腺癌28例；望云等[14]报道的35例含薄壁囊腔周围型肺癌中腺癌25例、鳞癌9例、梭形细胞癌1例；刘琳[15]报道的25例肺内含囊腔的肿瘤性病变中，腺癌21例，大细胞癌1例，转移瘤2例，不典型腺瘤样增生1例。Mascalchi等[16]报道24例含囊腔的肺癌，腺癌17例，鳞癌7例；Farooqi等[7]研究的26例含囊腔的肺癌中，腺癌23例，鳞癌1例，非小细胞癌1例；Sugimoto[17]报道8例薄壁空洞的肺癌，腺癌5例，鳞癌2例，腺鳞癌1例；Xue[10]报道的18例薄壁空洞样肺癌，腺癌16例；Qi[18]报道的16例含囊腔的肺癌，均为腺癌；李笑迎[19]报道的24例伴囊腔形成的周围型肺癌，腺癌23例；王秀锦[20]报道的12例伴薄壁空腔形成的周围型肺癌中腺癌11例，鳞癌1例。吴光耀等[2]报道大泡型肺癌以肺鳞癌多见，囊腔型肺癌及含囊腔型肺癌以腺癌多见，且分化程度较好。

2.2 病理学表现

刘琳[15]研究的25例含囊腔的肺肿瘤性病变病理切片可见2例囊腔为主的薄壁，光镜下肿瘤沿着肺泡壁伏壁生长，肺泡腔破坏、融合形成类肺气肿征，囊腔内间隔为纤维血管组织，上皮衬里为肿瘤细胞。8例囊腔与实性肿物混合型，光镜下，肿瘤中心或肿瘤旁可见囊腔形成，囊腔壁由肿瘤组织、部分纤维组织或肿瘤坏死组织形成，内部可见脱落细胞，无上皮衬里，为肿瘤坏死。望云等[14]报道的11例薄壁囊腔周围型肺癌，其中3例鳞癌的镜下表现为肿块内部显著坏死，洞壁癌组织不规则浸润；5例镜下表现为空腔覆盖肿瘤细胞，腔内见乳头状生长的腺癌细胞及纤维血管结构；1例镜下见肿瘤细胞沿肺泡壁生长，部分区域呈蜂窝状改变，肺泡壁破坏，肺泡腔扩大、融合；2例镜下可见纤维薄壁缺乏上皮衬里，腺癌细胞围绕腔壁生长。

3 囊腔类肺癌形成机制

囊腔类肺癌的影像表现多样，与囊腔形成机制复杂有关，文献报道囊腔形成的机制可能有[10-15，17，19-24]：①原有的空腔性结构发生恶变，如肺大泡、肺囊肿或支气管扩张等；②原有的空洞受到周围肺组织结构牵拉而成薄壁囊腔；③肿瘤组织坏死，残留肿瘤组织很薄；④肿瘤沿肺泡壁、细支气管壁及肺间质直接扩散，肿瘤生长造成气道狭窄后的单向阀阻塞效应，致肺泡腔内气体量和压力增加，从而形成囊腔。其中肿瘤坏死形成的含气腔隙，本质是空洞，并非囊腔，这是多数学者提出质疑的地方。毛海霞[25]报道的18例空洞性磨玻璃结节病理切片上空洞为扩张的细支气管，镜下均未见肿瘤坏死成分，因此推测磨玻璃结节空洞形成并非肿瘤坏死而是单向阀门引起的远端支气管扩张。于晶[13]报道周围型肺癌伴囊腔形成多为单向阀门效应，囊腔内气体压力增加膨胀，且向压力低的瘤体外膨胀，因此囊腔常位于肺癌的周边部分。Xue[10]、Qi[18]等报道肿瘤侵犯肺泡壁、细支气管壁而引起管壁增厚或突入管腔内，导致小气道狭窄或活瓣性阻塞，从而形成囊腔。望云等[14]报道机制可能是肿瘤沿着肺泡壁伏壁生长，表现为磨玻璃密度（ground-glass opacity,GGO）影，随着肿瘤组织阻塞细支气管，若阻塞在终末细支气管，即形成GGO中的空泡征，若阻塞在细支气管，则形成较大的含气透亮影，随着肿瘤阻塞侵犯支气管壁，气体进多出少，含气腔隙越来越大，形成囊腔，同时肿瘤组织可以沿着囊腔壁不均匀生长，囊腔可以变小、甚至闭塞，实性成分增大或囊腔闭塞成实性肿块。

4 多层螺旋CT显示囊腔类肺癌的优势及应用价值

影像检查是肺癌筛查的主要手段，以往认为的X线胸片作为常规胸部体检，但是X线平片对早期肺癌没有优势，近年来低剂量螺旋CT在保证图像质量同时也降低了辐射剂量，能全面、客观、准确的显示病灶[26-27]。首先螺旋CT具有强大的后处理功能，包括多平面重组（multiplanar reformation,MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）、曲面重组（curved planar reformat,CPR）、容积再现技术（volume rendering technique,VRT）等；其次常规的扫描和重建对结节的显示欠佳，特别是磨玻璃密度小结节，难以显示细微结构，文献报道[28]常规扫描后结合靶扫描、靶重建缩小扫描野（field of view,FOV），可以提高空间分辨率，显示肺部病变的细微结构、形态学特征有非常重要的价值。刘士远等[29]报道超高分辨率重建在显示分叶、瘤-肺界面及病灶内部结构有更大的优势；改变体位扫描对结节的显示也有重要价值[30]，对靠近肺底、后胸壁、心脏及膈肌的肺结节，采用改变体位的方法（观察侧在上）进行扫描，减少呼吸运动伪影和坠积效应影响，使得病变区最大充气状态，对病变的形态、边缘、内部结构与邻近情况显示清晰，图像质量更佳。

5 囊腔类肺癌CT特征

5.1 大泡型肺癌

大泡型肺癌顾名思义是在肺大泡基础上继发的肺癌，肺大泡继发的肺癌有学者研究提出了Daisuke分型[31]（Ⅰ～Ⅲ型），Ⅰ型是沿肺大泡壁向外局限性生长，Ⅱ型是沿肺大泡壁向内局限性生长，Ⅲ型是沿肺大泡壁弥漫性生长。大泡型肺癌的CT征象不典型，容易误诊，且肺大泡的病人病程长，以往认为肺大泡是良性病变，忽视随访，实际上肺大泡是肺癌的重要危险因素，且肺大泡相关性肺癌的患者预后较差[32]。因此这类肺癌应该高度重视和定期随访，留意肺大泡是否继发肺癌，早期发现并积极治疗，对临床有重要价值。

5.2 囊腔型肺癌

囊腔型肺癌是指肺癌发生在薄壁囊腔样表现的囊壁上，可以不伴实性或磨玻璃结节，该类肺癌的特征是肺部孤立囊腔样病变，壁厚薄不均，边缘可以有毛刺征，腔内分隔多见，内壁结节，分叶征少见，动态随访多有囊腔大小和囊壁厚度的变化。值得注意的是该类型肺癌早期表现常常不典型，初次CT显示肺部单纯囊性病变，定期随访囊性病变显示囊壁增厚或囊腔内外出现结节或结节增大要考虑囊腔型肺癌可能，囊腔也可以在随访中减小或闭塞[16]。Farooqi等[7]报道的13例囊腔型肺癌随访囊壁增厚，部分增厚的囊壁从1/6遍及全周。因此囊腔型肺癌早期诊断难，定期随访有重要价值。

5.3 含囊腔型肺癌

含囊腔型肺癌形成的机制是肺癌基础上继发囊腔，可能的机制为肿瘤侵犯导致气道狭窄的单向阀阻塞效应。含囊腔型肺癌CT特点是实性或亚实性结节为主体病灶，单发或多发囊腔，囊腔常位于肺癌偏侧生长[33]，实性或亚实性病变具有常见周围型肺癌的特点，如分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等[34]，增强扫描软组织部分有强化，囊性病灶囊腔壁不规则、不光整、有壁结节、腔内分隔及血管穿行，可单囊、多囊，在CT上表现为“蜂窝状、花环状”的特殊征象。王秀锦[20]报道的伴薄壁空腔形成的周围型肺癌CT均表现为大小不一境界清晰的空腔伴（或不伴）壁结节，9例空腔壁不均匀增厚，6例见壁结节，5例腔内分隔，3例壁薄且均匀，所有含气腔隙均为气体，未见气-液平面形成。陈颖等[35]报道的14例含囊腔性肺癌，囊腔与结节的位置关系Mario分型：Ⅰ型：结节或肿块位于腔外；Ⅱ型：结节或肿块位于腔内；Ⅲ型：含气腔隙呈环形增厚；Ⅳ型：多发含气腔隙与结节混合。囊腔偏心性7例，腔内分隔8例，血管穿行征2例，血管集束征13例；CT随访3例，2例出现囊腔缩小或无变化，软组织增大、密度增高，1例囊腔与软组织均未见变化。于晶等[13]报道的31例周围型肺癌伴薄壁空腔，分叶征占87.1%，毛刺征占67.7%，血管集束征占51.6%，磨玻璃征占64.5%，空腔位置偏侧占83.9%，壁较均匀占54.8%，壁厚＜2 mm占51.6%、壁厚2～3 mm占32.3%，壁结节占16.1%，外壁血管相贴或推移占38.7%，腔内间隔或细小血管占87.1%，均未见液-气征。

因此囊腔类肺癌CT主要征象有：病灶内有大小不一、形态不同的囊腔；囊壁不均匀增厚、不光滑，多有壁结节；腔内分隔；伴有周围型肺癌常见的分叶、毛刺征、胸膜凹陷征等征象[36]，特别要注意蜂窝征、磨玻璃征等特殊征象；其次动态随访很重要，囊腔可缩小、增大或保持不变，随访囊壁增厚、不均匀、壁结节或实性成分增大要警惕肺癌的可能[37]，观察囊腔类肺癌囊腔壁的形态学特点及动态演变是诊断的重要手段。

6 囊腔类肺癌鉴别诊断

囊腔类肺癌容易误诊，主要与空洞型肺癌、空洞性肺结核、肺脓肿、真菌病、肺大泡或含气肺囊肿鉴别。主要鉴别诊断如下：①空洞型肺癌。常见于鳞癌，肿瘤液化坏死与支气管相通形成空洞，是两者的本质鉴别，腔内无分隔，空洞壁厚薄不均匀，空洞常呈偏心，可有壁结节，空洞合并感染可以出现液-气平面，外壁常有分叶、毛刺、胸膜凹陷等典型肺癌特征；②空洞性肺结核。肺结核具有典型的好发部位（上叶尖后段及下叶背段），结合临床症状容易鉴别，文献报道[38]结核可以多发也可单发，空洞内壁光滑，周围常有卫星灶，随访结核经治疗后可以好转或消失，而癌性空洞、囊腔类肺癌随访空洞壁、囊腔壁可以不均匀增厚，实性成分增大，空洞、囊腔可以增大、缩小或不变化，主要原因是瘤体始终存在，肿瘤可以增殖、坏死，囊腔类肺癌周围无卫星灶；③肺脓肿空洞。临床常有感染症状及相应实验室检查指标，肺脓肿的脓肿壁较厚，常有液-气平面，空洞内壁光整，瘤肺界面常模糊并有渗出，增强扫描空洞壁明显环形、持续强化[39]，抗感染治疗后病灶吸收好转，囊腔类肺癌常无液-气平面，囊壁不光整；④肺真菌病空洞。多见于曲霉菌感染形成的空洞，特征性表现为空洞内有曲菌球，空洞壁与曲菌球之间形成“空气半月征”[40]，空洞内壁光整，曲菌球可随体位改变，增强扫描曲菌球不强化可与其他病变鉴别，抗真菌治疗后可吸收、变小；⑤肺大泡或含气肺囊肿，壁菲薄且均匀，腔内无分隔，无壁结节，继发感染时，壁均匀增厚，可有液-气平面，与单纯薄壁囊腔型肺癌鉴别难，出现这类病变注意随访。

7 展望

肺部囊腔类肺癌的CT分类较多，有交叉、重叠，影像表现多样，病理学机制及演变过程也有一定特殊性。囊腔类肺癌当前面临的问题主要是该类肺癌缺乏大样本的组织学标本及影像资料对照研究，现在主要是小样本的回顾性分析，因此将来还需要大样本、多中心的临床病例来研究该类肺癌的病理学机制、生物学行为及动态演变过程，进一步探讨该类肺癌的随访间隔，提高诊断及鉴别诊断能力。