重视高龄骨质疏松性脊柱骨折患者的治疗

安洪

（重庆医科大学附属第一医院骨科，中国重庆 400016）

随着社会的进步、生活水平的提高和医疗技术的发展，人均寿命明显延长，我国已步入老龄化社会，绝经后和老年性骨质疏松症的发病率不断上升，成为一种最常见的代谢性骨病。骨质疏松患者骨密度和骨质量降低，骨脆性增加，骨折风险明显增高，而骨丢失具有隐匿性和进展性，通常因发生骨折才就诊。骨折后由于长期卧床会产生深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症而危及生命。骨质疏松症严重威胁老年患者的身心健康与生命，必须引起广大医务工作者的重视。

国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IOF)2016年报告[1]指出，全球50岁以上的老年人中有1/2女性和1/5的男性存在发生骨质疏松性骨折的风险。据估计每年有900万新骨质疏松骨折发生，即每3秒钟就有1人发生骨质疏松性骨折，这种骨折最常发生于髋部、脊柱和腕部，其中脊柱骨折最为常见，以胸腰椎多见。随着年龄的增长，脊柱骨质疏松性骨折发生率越来越高。老年骨质疏松性脊柱骨折可以导致严重后果如身高变矮、腰背部疼痛和畸形（发生在上胸椎的后凸畸形又称为Dowager's Hump，即老妇驼背症）[2]，尤其需要关注。如得不到积极、正确的治疗可能会丧失独立生活能力，给社会、家庭带来沉重负担。而一旦发生骨质疏松性脊柱骨折，再次发生骨折的机率较未曾发生过骨质疏松性骨折患者高4倍以上。

对于骨质疏松性脊柱骨折，目前的防治状况却不尽如人意。部份骨科医师[3-6]不重视及时评估骨质疏松性骨折患者骨密度和骨代谢指标，且忽略了长期卧床、制动可能导致骨矿物质流失、加重骨质疏松程度，增加其他椎体或部位骨折的风险。尽管骨质疏松诊断和治疗方法进步很大，仍有大约80%的脆性骨折患者未进行骨质疏松的评估和治疗，仅有40%的患者抗骨质疏松治疗超过1年，导致再次骨折潜在风险增加。而老年骨质疏松性脊柱骨折发生后可能疼痛不明显，或即使发生疼痛，背痛的原因较复杂而较难诊断，待诊断明确时可能已经发生严重畸形（Dowager's Hump）、身高缩短、椎体明显压缩甚至出现脊髓或神经压迫症状，给治疗带来了很大的困难。

对老年骨质疏松性脊柱骨折的治疗，首先要评估骨折的风险因素[7-9]，包括固定风险和可变风险。固定风险是不可改变的因素如老年、女性、骨质疏松家族史、脆性骨折史、种族等，还有一些影响骨代谢和身体平衡的疾病或用药，如停经（或子宫切除术后）、长期应用激素、风湿性关节炎、男性原发性/继发性性腺机能减退等。虽然固定风险因素不能改变，但人们仍需重视以便采取措施减少骨矿物质流失。可变风险与个人生活方式和习惯有关，可以影响骨生物学特性和减低骨密度（bone mineral density BMD），包括嗜酒、吸烟、低体重指数、营养不良、维生素D缺乏、饮食失调、运动量不足、低钙食物[10]、经常跌倒等。人们可以采取积极措施降低可变风险因素的危害，如保证营养餐和足够钙摄入[11]、适当补充蛋白质[12-13]、避免过度减肥或偏食、保持足够维生素D供应[14-16]、参加一些力量训练、避免抽烟和酗酒等。

其次对骨质疏松进行长期合理的药物治疗[17-18]。目前已有许多批准用于治疗和预防骨质疏松的药物，常用的有双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂、降钙素、激素替代治疗、维生素K、特立帕肽等[19]，其中特立帕肽（PTH1-34）主要作用是促进骨形成，可以促进脊柱骨折的愈合、阻止骨融解的进展、降低椎弓根螺钉松动发生率[20-22]，其余药物主要作用是抑制骨吸收、减少骨丢失。但药物治疗必须个体化，并采取推荐的健康生活方式。有效的药物不仅可以明显缓解骨痛等症状、提高生活质量,而且可以增加骨密度、改善骨质量、降低再次骨折发生率。

第三，对剧烈疼痛、不能耐受卧床的骨质疏松性脊柱压缩性骨折可采用椎体成形术（PVP）或椎体后凸成形术（PKP）[23-24]。对于已经失去微创手术机会的陈旧性脊柱骨质疏松性骨折伴有顽固性腰背痛和严重后凸畸形的患者，如身体条件允许可进行脊柱矫形手术以改善畸形、缓解疼痛和提高生活质量，手术方式可采用前后路联合手术[25]或单纯后路经椎弓根截骨矫形术（PSO）。对于椎体骨折不愈合、假关节形成伴严重疼痛、畸形、脊柱不稳或神经压迫症状的患者可行开放手术，采取间接复位、骨水泥强化伤椎及钉棒系统内固定[26]。对不愿意接受手术或不适合手术治疗的患者可采用脊柱胸腰支具或胸腰骶支具治疗[27-28]，从而改善身体的姿势、躯干肌肉力量强度和生活质量。

因此，骨质疏松性脊柱压缩性骨折除正确处理骨折外，还应同时使用抗骨质疏松药物、改变生活方式就有利于骨折的愈合和减少再次骨折的发生。常用的措施包括避免跌倒、坚持合理的抗骨质疏松药物治疗、补充足够的钙剂和维生素D、保持适度的运动和积极健康的心态、均衡营养。此外仰卧起坐、过度屈曲躯干、用力扭腰、过度或高强度负重、弯腰拾物等动作都有诱发椎体骨折的危险，应尽量避免。

随着老龄社会的到来，骨质疏松性脊柱骨折发生率正逐渐升高，如何预防和治疗骨质疏松性骨折显得尤为重要。骨科医师作为骨质疏松性骨折的首诊医师，在临床实践中需要树立完整的标本兼治临床思维，应主动学习和运用骨质疏松相关的理论知识，在治疗骨质疏松性脊柱骨折的同时,积极进行科学干预，正确开展骨质疏松的诊断及评估、个体化治疗、抗骨质疏松管理等临床实践，对提高高龄骨质疏松性脊柱骨折患者生活质量、延长寿命具有重要的意义。