粪菌移植围手术期护理在IBD 患者中的应用

笪 俊，辛 辰综述，王忠琼审校

（西南医科大学附属医院：1血液内科；2消化内科，四川泸州 646000）

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种病因与发病机制尚未明确的慢性、复发性、活动期与缓解期交替的消化道非特异性免疫相关疾病，主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）与 克 罗 恩 病（Crohn's disease，CD）。近年来一项关于IBD的大规模流行病学调查发现[1]，中国发达地区的发病率虽然低于韩国和欧美国家，但是与香港和日本接近，达到34.1人/10万。大量的研究显示[2]，在IBD的发病机制中肠道菌群失调发挥了重要作用。人体的肠道含有数以万亿计的细菌，这些肠道菌群之间的相互作用，使得营养物质在肠道中进行消化、吸收、分布、代谢，调节肠道非特异性免疫，同时完善和加强人体防御屏障机制，对人类健康起到重要作用。如果肠道菌群失调，将会导致局部免疫异常，炎症反应增强，从而引发遗传易感性个体IBD的发生发展。

粪菌移植（fecal microbiotatransplantation，FMT）是指将健康供菌者肠道内的功能菌群，均匀有效地移植到患者（或受者）的消化道内，重建适应患者（或受者）肠道并发挥正向作用的功能菌群，缓解肠道炎症反应，调节免疫活性，实现对肠内外多种疾病诊疗作用[3]。目前，FMT已逐渐成为一种针对IBD的有效且安全的治疗方法，并逐渐形成一类完备的技术体系和分支学科。对于IBD患者行FMT术时，护理质量的高低直接影响整个治疗效果和疾病预后[4]。因此，本文对FMT的整个围手术期护理方法进行综述，以期辅助主要治疗，总结一定的护理经验，提高治疗效果和改善预后。

1 术前护理

1.1 入院宣教

入院宣教的形式多样，可以从文字、书本、音像制品、现场模型演示等各个方面对患者进行指导[5-9]。由从事粪菌移植的专科护士开展入院宣教，选择固定的时间和地点，对准备进行FMT的患者及家属开展一对一交流、相关专题知识讲座、健康知识视频播放、病友交流、知识展览宣传等活动，详细告知其FMT的基本原理、国内外的研究现状、疗效及可能引起的不适、本次治疗的周期安排和计划等。与此同时，发放彩色宣传海报、小手册等随身携带的物品，以图文并茂的形式加以强化，并且结合当下最流行的QQ群、微信群和公众号的形式进行宣教，让患者及家属消除顾虑、害怕和抵触心理，使其产生归属感、带入感和接纳感，进一步增进对FMT的认识，转变态度从被动接受变为主动参与，有助于提高临床疗效和改善治疗预后[10]。

1.2 心理护理

由于IBD本身的慢性、复发性、不可治愈的特点，导致该病患者长期深受疾病困扰，绝大多数患有不同程度的焦虑、抑郁[11-13]。因此，针对严重焦虑、抑郁的IBD患者，初期的入院宣教可能效果欠佳或无效，此时心理护理则显示其优势。首先，由专职护士使用焦虑、抑郁量表对患者进行问卷评分，根据评分结果进行分类，初步确定其严重程度，利于后续的合理治疗；其次，在患者住院期间，保持每天1～2次与患者的面对面主动沟通交流，全面掌握患者的心理动态和治疗态度，了解其最为担心和最想知晓的问题，有针对性的进行心理疏导，做到“不拖延、不回避、不歧视、不拒绝”的“四不”态度，及时有效地解决实际问题，让患者感受到来自医护人员的关心和爱护，从而真正地建立自信，主动勇敢地接受治疗。最后，对于上述方法仍欠佳的患者，可以请心理卫生或精神病专家进行协助会诊，必要时进行药物治疗，并辅以音乐、运动、康复、甚至脑电刺激等多种方法全面、合理地治疗，最大限度地降低患者不适感，为开展FMT做好充分准备[14]。

1.3 供体筛选

供体筛查应严格进行，基于共同生活环境和遗传学原因，典型的移植供体主要是患者家属或亲密好友。目前众多研究表明[15-18]，供体筛查应主要满足以下四个方面：①自愿原则与知情同意：供体自愿参加问卷调查，进行初筛排除各种危险因素，如IBD、IBS、结直肠息肉、慢性腹泻或腹痛及其他消化道疾病。既往有无高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病，以及肝炎、结核等疾病史；有无长期大量吸烟、酗酒、吸毒、性行为或高危性行为、输血史等；有无家族遗传病史及其它可能导致传染疾病的生活信息。与此同时，需充分告知供者FMT目的，仅用于科学研究或临床治疗，不发生粪菌交易买卖，并保护供者隐私。②用药史：供体需满足过去的3月内没有使用任何抗生素和质子泵抑制剂（proton pump inhibitors,PPI）。③血液筛查：移植前行血常规检查，并排除HIV、EB病毒、人类嗜T细胞病毒、弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒以及各类肝炎病毒等。④粪便筛查：移植前行粪便常规检查，并排除囊虫、包虫、蛔虫、钩虫等各类寄生虫感染和肠道致病菌。

1.4 菌液制备

菌液制备可能与护理工作相关性不大，但专职护理人员仍需对其有所了解。采取方法如下[19-20]：取新鲜成形软便约100 g或50 g，放置于灭菌烧杯中，加入37℃的250 mL生理盐水后充分搅拌，见混合物呈匀浆状即可，使用多层无菌纱布或不同直径大小（如0.25、0.5、1.0、2.0 mm）的钢丝滤网进行过滤，分离大颗粒物质后得到棕黄色少渣菌液，此时即可放置于灭菌玻璃瓶中保存备用。而有的研究者则是继续进行离心，6 000 r/min，离心5 min，再取1/2菌液，此时可直接移植或加入无菌甘油后放置于-80℃液氮罐中保存，时间最长为8周。此外，有研究[21]将提炼的粪菌菌液制备成胶囊形式，但该方法涉及步骤较复杂且费用昂贵，故暂未大量推广。

1.5 患者准备

患者应在不同的时间段严格完成相应的准备工作[22-23]。①FMT术前3 d口服肠道敏感抗生素，保持肠道“清洁”状态。②术前一晚给予口服磷酸钠盐+适量温开水或聚乙二醇电解质液，进行第一次肠道准备。在FMT术当日晨进行第二次肠道准备，准备成功的标准为术前最后一次大便为淡黄色无渣水样便。③根据不同的植入途径选择口服相应药物。如经胃镜植入时应在术前一晚口服PPI一次；经结肠镜植入时应在手术当日肠道准备结束后，口服轻度止泻药（洛哌丁胺）一次。针对IBD患者，多选择后一种方法。④行FMT术的患者，入院后均应保持清淡少渣饮食至出院。

1.6 操作准备

从液氮罐中提前取出冻存的粪菌液，于37℃水浴锅中进行复温；如果是选择新鲜粪菌液则无需上述步骤。术前完善心电图、血常规、凝血功能、输血前检查等，高血压患者应口服降压药后使血压≤160/100 mmHg[24]。

2 术中护理

操作开始后安置心电监护及血氧饱和度监测，患者采取左侧卧位并保持下半身抬高30°体位。在治疗过程中，使用被单覆盖患者身体保温，并尽可能保护患者隐私。操作者经下消化道途径进镜，使结肠镜到达回盲部，条件允许下，镜前端可至回肠末端，选择边退镜边注射粪菌液的方法，护士掌握注射器，当见注射软管的头端暴露在显示屏视野中时，即可开始缓慢注射粪菌液，每次退镜停留时遵医嘱注射约10～20 mL，使粪菌液充分覆盖整个大肠黏膜，于病变较严重部位可以增加注射粪菌液量，待结肠镜送出肛门后停止注射。在整个注射过程中，如果见肠道蠕动过快时，可遵医嘱肌注654-2一支，减少肠蠕动使粪菌液充分作用。治疗结束后，常规行消毒处理[25-26]。

3 术后护理

3.1 治疗后体位及饮食指导

治疗结束患者苏醒后，指导患者持续保持下半身抬高30°体位约30～60 min，并尽量避免在1 h内进行排便，同时告知患者至少卧床休息2 h，2 h后才可逐步恢复正常活动。FMT术后1 h内禁食禁饮，观察患者有无恶心、呕吐、腹痛等不适，如有可给予止吐、止痛等对症处理。根据美国IBD患者FMT术后饮食指导意见[27-28]，对于无需肠外营养的患者，指导其采取清淡流质饮食，先饮用适量温开水，如若无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状时，可调整进食稀饭或米汤、果汁、牛奶等少渣半流质饮食，整个过程持续时间为2～3 d，最后过渡到普通饮食。而对于需要肠外营养的患者，需从静脉补充足够的能量、电解质、维生素和矿物质，持续时间为3～7 d，根据患者自觉症状和排便情况调整，后续可加用低脂、少渣、易消化的半流质饮食。上述过程需循序渐进、按部就班，不能逾越任何一个阶段。所有患者均应遵循少食多餐的原则，每日进餐次数为6～8次，以减轻肠道负担。经上述饮食指导后，观察1周时间，无特殊不适可考虑出院。患者在进行饮食调整过程中，任何一个阶段对饮食不能耐受时均可以使用肠内营养或再次调整为清淡流质饮食并逐渐过渡至普通饮食。IBD患者肠道黏膜敏感性高，在满足足够的能量供应后，应终生避免辛辣、生冷、油炸食品，食谱需多样化，增加摄入膳食纤维、蔬菜、水果、低脂酸牛乳等[29]。

3.2 标本留取和病情观察

在FMT术开始前和术后1、3、7 d均留取粪便标本并送检，若结果异常，需行粪便培养检查，早期发现致病菌并及时处理。术后需继续监测患者心率、血压、体温等生命体征的变化，并观察患者有无恶心、呕吐、腹痛或腹泻、里急后重、畏寒、发热等不适，如有上述症状可给予对症处理。术后当天复查血常规、电解质，如无异常，可隔2～3 d复查。记录患者每日腹泻次数、大便量及颜色、性质变化；根据患者进食量，适当给予补液和肠外营养支持，保持内环境稳定[30]。

3.3 心理护理

IBD患者病情长，治疗反复，在生理和心理上承受了极大的痛苦，往往产生烦躁、焦虑、担心、恐慌的负面情绪。在接受了FMT这一新的治疗方式后，容易形成对治疗效果的怀疑和病情无好转的害怕，而且国内患者由于认知观念的原因，会产生抵触情绪[31]。因此，FMT术后仍不能停止心理护理治疗。护理人员应表达对患者的亲切和关爱，详细阐释FMT的知识，强化其认识，转变其观念，积极引导患者关注自己病情好转方向，转移其注意力，回避不良刺激，让其保持良好的态度面对本病，建立自信心，消除恐慌和焦虑，必要时可以给同时行FMT的患者提供病友间交流的机会，相互支持，从而提高术后康复的依从性，进而提高治疗效果、改善预后[32-33]。

3.4 肠道康复指导及出院随访

针对FMT术后患者出院的肠道康复，需要建立良好的饮食结构和生活方式。患者出院时再次进行康复宣教[34-38]：①用药规范合理，严格避免使用抗生素、PPI。②戒烟、戒酒并避免接触；避免久坐、久站；保持每天健身，如慢跑、形体操等。③保持良好的生活作息时间，每晚睡前做顺时针按摩腹部并长期坚持，帮助肠道蠕动。④合理饮食，每餐八分饱，坚持早餐，尽量睡前不进食。避免食辛辣刺激、油腻、油炸、腌制食物;禁饮咖啡、浓茶、碳酸饮料。⑤保持每日大便通畅，养成定时排便习惯，以晨起或早饭后为宜。蹲厕时间不宜过久，如若出现便秘或腹泻症状，应在医生指导下口服缓泻剂或止泻剂。出院时告知患者需定期返院随访复查，包括血常规、粪便常规、肝肾功等。使用糖皮质激素患者需定期调整剂量，不可随意增减和停药。用药期间应避免感冒、受凉、劳累。同时关注患者心理状态、消化道症状、大便性状的变化，如有不适，需及时返院就诊。

4 结 语

IBD是一类病因不明的肠道炎性疾病，特点是慢性、易复发、难以治愈。近年来，该病发病率在我国发达地区有逐年升高的趋势，好发于青壮年。IBD病程长，治疗效果差，容易引起肠道及全身多种临床不适，对患者的生理和心理均造成不良影响[39]。FMT作为IBD治疗中的一项新兴技术体系，越来越得到更多医护专家的青睐和关注，而优质的围手术期护理则是保证临床疗效的重要组成部分。经过术前、术中、术后不同阶段的护理，可明显改善患者症状，增加其满意度和临床治愈率，进一步提高患者生活质量[40]。