以消化道出血及胸腹水为主要表现的过敏性紫癜

陈 洁，张树荣，袁 丽，崔盼盼，周文文，赵 娟

病例1男性，25岁，战士，因腹痛10 d，便血1 w入院。患者于10 d前无明显诱因出现腹痛，全腹均有疼痛，以上腹和脐周为主，呈持续性隐痛、胀痛，伴阵发性绞痛，偶有恶心。1 w前出现便血，为柏油样黑便，2～3次/d，100～300 ml/次，活动后感心慌、头昏，无发热。入院查体：中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，腹平软，全腹压痛，伴轻度反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，肠鸣音活跃，移动性浊音阳性。全身皮肤未见出血点。辅助检查：血常规：WBC 11.12×109/L，中性粒细胞占 90%，RBC 2.32×1012/L，Hb 81 g/L，PLT 231×109/L；血浆白蛋白 28.8 g/L；尿常规：尿蛋白呈阳性，定量为1500 mg/L，尿中RBC 80～100个/HP，为镜下血尿；胸部X线检查：双侧少量胸腔积液；腹部B超检查：中等量腹水；腹水穿刺检查：外观为淡黄色微混，为渗出液，镜下呈血性腹水（RBC 1626个/HP）；胃镜检查：胃腔内见少许暗红色血液，胃窦部见广泛糜烂及出血点，未见溃疡。入院11 d后于下肢、上肢及腹部皮肤出现大量紫癜，以下肢伸侧最多见。诊断：过敏性紫癜混合型（腹型+皮肤型+肾型），并发腹水、胸水及上消化道出血。给予口服泼尼松治疗，初始剂量为1 mg/kg，病情好转后逐渐减量至停药。随访1年未见复发。

病例2男性，22岁，战士，因腹痛、便血3 d入院。患者于3 d前无明显诱因出现腹痛，以上腹和脐周为主，较为剧烈难忍，解暗红色血便，3～4次/d，量较多，300～500 ml/次，服用泮托拉唑和云南白药等药后无好转，且腹痛进一步加剧。入院时查体：中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，全腹肌稍紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未触及，未触及包块，肠鸣音活跃，移动性浊音阳性。全身皮肤未见出血点。辅助检查：血常规：WBC 14.58×109/L，中性粒细胞占 91%，RBC 3.52×1012/L，Hb 101 g/L，PLT 267×109/L；血浆白蛋白 27.3 g/L；尿常规无异常；胸部X线检查：双侧少量胸腔积液，腹部B超检查：腹盆腔中等量积液；腹水穿刺检查为漏出液。胃镜检查：胃腔内未见血迹，胃十二指肠球部黏膜未见糜烂出血；肠镜检查：左半结肠内较多新鲜血液，结直肠黏膜广泛出血点，以左半结肠为著。入院6 d后于下肢、上肢及腹部皮肤出现大量紫癜。诊断：过敏性紫癜混合型（腹型+皮肤型），并发腹水、胸水及下消化道出血。治疗同病例1，28 d后治愈出院。随访1年未见复发。

讨论过敏性紫癜又称Henoch-Schönlein综合征，临床上并不少见，大多具有典型的临床表现，如以四肢皮肤为主出现大量紫癜而血小板计数和功能正常，且排除其它可引起紫癜的病因，则较易识别和诊断。但部分患者临床症状和体征不典型，皮肤紫癜延迟出现或不出现，则早期诊断较为困难，甚至出现误诊或漏诊[1]。极少数患者以腹痛、腹水、消化道出血为主要表现，而早期不出现皮肤紫瘢，给早期诊治带来困难。笔者收治2例均以腹痛、便血、胸水、腹水为主要表现，且入院时均无皮肤紫癜，分别至入院第11 d和第6 d才出现大量紫癜，才得以最终确诊。

从病例1来看，患者不但出现广泛的皮肤紫癜，还出现了胃窦部广泛糜烂出血，引起上消化道出血，出现胸水、血性腹水、蛋白尿、镜下血尿等，可见其病变范围较广，累及皮肤、胃肠道、胸腹膜及肾脏等器官组织，病情危重。这种同时以消化道出血及胸腹水为主要表现的过敏性紫癜实属罕见。病例2的表现与病例1类似，较之病例1仅未出现肾脏损害，但腹痛症状更加严重，似急腹症。Davies等[2]也报道了一组过敏性紫癜引起急腹症的病例，认为过敏性紫癜是引起急腹症的一个罕见病因。本病是一种血管炎性疾病，可累及皮肤、关节、肾脏、胃肠道等器官组织，还可累及胰、心、肺、眼、脑膜等，甚至可引起直肠穿孔[3]、紫癜性脑病等[4]，故临床表现多种多样。治疗主要采用泼尼松，初始剂量一般为1 mg/kg体重，病情好转后逐渐减量至停药，疗程个体化，大多预后良好。但病情严重者可能需要采取一些特殊的治疗方法，如静脉注射免疫球蛋白[5]，并发紫癜性肾炎则可用硫唑嘌呤等[6]。