碎裂QRS波与CAD患者冠脉病变范围及狭窄程度间的关系

钱柏年

随着人们饮食结构改变与老龄化进程加快，冠心病（CAD）发生率呈上升趋势[1-2]。尽早诊断和干预可以避免CAD病情进一步恶化，改善患者预后。心电图是一种从体表记录心脏周期电活动的图形技术，可以为CAD诊断与病情评估提供可靠依据[3]。碎裂QRS波是心电图等位性Q波样改变，反映心肌缺血状况，在CAD病情评估方面具有一定作用。本研究选取327例疑似CAD患者为研究对象，探讨了心电图碎裂QRS波与冠脉病变范围、狭窄程度的关系。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2014年10月～2016年10月医院收治327例疑似CAD患者，均行冠脉造影术与心电图检查[7]，排除标准：（1）合并脑血管意外；（2）严重肝肾功能不全；（3）先天性心脏病；（4）永久性心房颤动；（5）束支传导阻滞；（6）心肌肌桥及其他血管畸形；（7）冠脉搭桥术史；（8）植入人工心脏起搏器者。其中男205例，女122例；年龄44～72（58.71±10.43）岁；合并疾病：高血压 154 例，糖尿病96例，高血脂症90例。

1.2 冠脉造影术 患者取平卧位，1%利卡多因局部麻醉后，采用Seldingger法穿刺右侧桡动脉，行选择性冠脉造影。采用多体位投造显示冠脉情况，由两名资深心血管病介入专家诊断，参考《CAD临床手册》[7]，单支或多支冠脉狭窄≥50%诊断为CAD。记录冠脉病变血管支数、罪犯血管、狭窄程度等信息。病变血管支数：单支病变：任一支主干冠脉狭窄程度≥50%；双支病变：任意两支主干冠脉狭窄程度≥50%；多支病变：三支主干冠脉狭窄程度均≥50%。狭窄程度：以主要冠脉狭窄最严重部位为准，狭窄程度50%～74%为中度，狭窄程度75%～99%为重度，狭窄程度100%为完全闭塞。

1.3 心电图检查 采用ECG-1350P 12导联同步心电图仪（日本光电工业株式会社），由同一位医师完成所有心电图检查。碎裂QRS波判断标准：（1）QRS波呈三相波或多相波，包括典型RSR'型、R波或 S波出现切迹或顿挫；（2）QRS波时限＜120 ms；（3）Q波可同时出现或不出现，Q波可能出现切迹或顿挫，形成QR型或Qr型；（4）排除束支及室内传导阻滞；（5）出现在冠脉供血区域对应的≥2个导联：（6）在不同导联中患者同次碎裂QRS波可呈现不同形态。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验。以冠脉造影结果为金标准，计算心电图碎裂QRS波诊断CAD的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心电图碎裂QRS波与冠脉造影结果比较327例疑似CAD患者经冠脉造影证实，CAD 230例，非CAD 97例（表1）。碎裂QRS波诊断CAD灵敏度为 76.5%（176/230），特异度为 67.0%（65/97），阳性预测值为 84.6%（176/208），阴性预测值为54.6%（65/119），总符合率为 73.7%（241/327）。

表1 心电图碎裂QRS波与冠脉造影结果比较（例）

2.2 心电图碎裂QRS波与冠脉病变血管支数的关系 经冠脉造影证实，230例CAD患者中，单支血管病变64例，双支血管病变73例，多支血管病变93例。不同冠脉病变血管支数患者碎裂QRS波检出率有显著差异（P＜0.05，表2），随冠脉病变血管支数的增加，碎裂QRS波检出率也随之升高。

表2 心电图碎裂QRS波与冠脉病变血管支数的关系[n(%)]

2.3 心电图碎裂QRS波与冠脉罪犯血管的关系230例CAD患者中，左前降支49例，左回旋支71例，右冠脉110例。不同冠脉罪犯血管患者碎裂QRS波检出率无显著差异（P＞0.05，表3）。

表3 心电图碎裂QRS波与冠脉罪犯血管的关系[n（%)]

2.4 心电图碎裂QRS波与冠脉狭窄程度的关系

230例CAD患者中，中度狭窄59例，重度狭窄104例，完全闭塞67例。不同冠脉狭窄程度患者碎裂QRS波检出率比较有差异（P＜0.05，表4），随冠脉狭窄程度的增加，碎裂QRS波检出率也随之升高。

表4 心电图碎裂QRS波与冠脉狭窄程度的关系[n（%）]

3 讨论

CAD是临床常见心脏病，以冠脉血管动脉粥样硬化为病理基础，分为无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、心源性猝死等5种类型。CAD发病受多种因素影响，常见危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、家族史等[8]。CAD患者早期诊断与积极干预可以延缓病情发展，改善预后。冠脉造影术是临床常用的检查手段，被认为是CAD诊断金标准，可以直观呈现冠脉病变程度，为临床干预措施提供必要影像学依据[9]。但冠脉造影术作为有创诊断技术，存在一定风险，加之价格较昂贵，影响其临床推广。心电图是一种无创诊断技术，具有无创伤、可重复、操作简便、价格低廉等优点，被广泛应用于心血管疾病检测[10]，对CAD诊疗具有重要指导作用。

碎裂QRS波是心电图等位性Q波，指心电图中，排除束支及室内传导阻滞后，冠脉供血区域对应的≥2个导联出现的各种形式RSR'波、QRS时限＜120 ms，可伴有或不伴有病理性 Q波[11]。碎裂QRS波与CAD存在一定联系，在CAD心电图检查中受到越来越多关注。杨帆等[12]发现，碎裂QRS波是冠脉慢血流现象独立预测因素，提示心律失常等风险。石亚君等[13]发现，CAD患者心电图出现碎裂QRS波具有更高远期心血管事件风险，碎裂QRS波可作为CAD患者心源性死亡预测指标。赵瑞平等[14]指出，碎裂QRS波是心肌缺血敏感指标，有助于CAD诊断与预后评估。本研究结果显示，碎裂QRS波诊断CAD的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率、Kappa值分别为 76.5%、67.0%、84.6%、54.6%、73.7%、0.41，表明碎裂 QRS波对CAD具有一定提示作用，有助于CAD的诊断。

可能由于心肌缺血发生后，心室肌除极电位变化，心肌电活动迟滞，心室肌激活顺序改变，心肌电活动非同步性增加，心电图QRS波呈现出现多种形态，出现碎裂QRS波。本研究结果显示，不同冠脉病变血管支数患者碎裂QRS波检出率有统计学差异，随着冠脉病变血管数量增加，CAD患者心电图出现碎裂QRS波概率提高。可能由于冠脉病变血管支数越多，心肌缺血波及范围越广，存在较多缺血心肌细胞，易于碎裂QRS波形成。

本研究还发现，不同冠脉狭窄程度患者碎裂QRS波检出率也有统计学差异，表明碎裂QRS波对CAD患者冠脉狭窄程度具有一定提示作用。原因可能是冠脉狭窄程度严重患者，管腔内血流速度减缓，坏死心肌中存在较多岛状存活心肌组织，导致心肌除极延迟，心电综合向量发生改变，心电图上更易记录到碎裂QRS波。而不同冠脉罪犯血管患者碎裂QRS波检出率无显著差异（P＞0.05），提示碎裂QRS波的形成与冠脉罪犯血管的部位无关

综上所述，心电图碎裂QRS波对CAD患者冠脉病变血管支数与狭窄程度具有一定预测诊断价值。