冠心病介入术后的运动康复治疗

郑志伟 俞杉 综述 吴强 审校

(贵州医科大学附属人民医院心内科，贵州 贵阳 550002)

冠心病是严重危害人类健康的常见心脏疾病，据2016年发布的中国心血管病报告概要中国冠心病患病率及死亡率均在攀升阶段，对患者的生活质量造成了极其严重的不良影响，乃至威胁患者生命，同时也给患者家庭及国家带来沉重的负担[1]。目前，药物治疗、冠状动脉搭桥术及经皮冠脉介入术是冠心病治疗的“三驾马车”，其中以经皮冠脉介入术发展最为迅速，且创伤小、恢复快、临床效果显著[2]，但介入术治疗仅能处理局部冠状动脉狭窄和/或闭塞问题，并不能从病因上治疗冠状动脉粥样硬化的发生及恶化(发展)，术后仍可能出现血栓形成甚至支架内再狭窄等并发症[3-6]，也未能消除冠心病的危险因素，且许多患者缺少冠心病介入术治疗方面的知识，在介入术后存在较为复杂的心理问题、穿刺部位血肿及感染等并发症，影响生活质量、健康等问题，乃至生命受到威胁。因此，冠心病介入术后的康复治疗变得极其重要。基于大数据的循证医学证据证实，心脏康复治疗在一定程度上能够延缓冠状动脉粥样硬化发展进程，降低冠状动脉事件再发风险和反复住院率，降低医疗费用，改善生活质量，延长寿命[7-8]。在康复治疗中，运动疗法是最不可或缺的，往往也是最容易被忽视的一项内容。国外发展比较早且成熟，而国内发展则方兴未艾，下面对康复运动疗法做一综述。

1 康复运动是安全的

Soga等[9]将2 351例冠状动脉支架植入成功的患者，分为早期运动训练组(n=865)和对照组(n=1 486)，800例(92.5%)患者进行运动训练，运动过程中无严重并发症发生，随访30 d内，两组并发症发生率无显著差异，两组均未发现与运动有关的ST段改变。Saito等[10]在日本136家医院进行的一次全国性调查结果显示以运动为基础的心脏康复通常都是安全的，而通过个体差异等不同情况制定的个体化运动处方则更为安全,在欧美国家均已推出了包括康复运动疗法的心血管疾病康复指南[11-14]。

2 康复运动的益处和机制

2.1 降低支架内再狭窄

支架内血栓形成及再狭窄是心脏介入术治疗面临的一大难题，其机制错综复杂，主要与抗血小板用药情况、内皮过度增生、血管平滑肌细胞增殖与迁移、局部炎症反应等有关。康复运动可以促进内皮祖细胞和间充质干细胞动员[15]，增强内皮细胞的更新；通过促进NO合成、释放和增加其活性，改善血管内皮功能[16]；通过减少超敏C反应蛋白等炎性因子从而减轻内皮细胞炎症反应，增加有氧代谢能力[17]，并减少易损斑块的发生；从以上作用机制可降低支架内血栓形成及再狭窄的发生率。

2.2 抑制心室重构改善心脏功能

冠心病是导致心力衰竭的常见病因之一，而心室重构是心力衰竭发生发展的基本病理机制，即冠心病心肌缺血引起心肌细胞坏死，心肌细胞、胞外基质及胶原纤维等均发生改变，进而发生心脏功能受损、心脏扩大及心肌肥厚。心脏收缩功能降低，纤维化的增加又使心室顺应性下降,即重构更趋明显,心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应,形成恶性循环。当射血分数降低，心腔压力升高，机体启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)等神经体液调整系统进行代偿，但RAAS激活促进心脏重构，加重心功能恶化。有作者[18]报道在动物实验中发现运动训练通过下调下丘脑室旁核血浆血管紧张素Ⅱ1型受体的表达,阻断RAAS激活,降低血浆血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平,从而延缓神经体液激素紊乱促使心力衰竭进一步恶化及恶性循环。同时亦有报道心脏康复运动能减少线粒体功能障碍，从而延缓心室重构[19]。

2.3 增加冠状动脉血流量改善心肌缺血

国外有关报道规律运动可以通过改变NO信号，提高热休克蛋白水平，增加环氧合酶-2活性，升高内质网应激蛋白，增强细胞膜和线粒体ATP敏感钾通道功能，增加细胞内的抗氧化能力和改变线粒体的抗氧化能力以此促进冠状动脉侧支循环、增加心肌抗缺血能力，增加冠状动脉血流和提高心肌缺血阈值，改善心肌缺血[20]。国内也有报道运动训练对缺血再灌注损伤的心肌具有保护作用,其作用机制可能是通过磷脂酸肌醇-3激酶蛋白激酶B信号通路实现的[21]。

2.4 降低血栓栓塞疾病风险

静脉血栓栓塞症是住院患者常见并发症，在危重症患者更为常见，据2015年《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》中报道在住院患者中，重症监护病房中静脉血栓栓塞症发生率28%～33%，在急性心肌梗死中占比约22%，且随着左室射血分数的降低而增加。血栓的形成与血管内皮细胞损伤、血流状态和血液凝固性增加有关，运动可以改善内皮细胞功能[20]、促进机体血液循环从而减少静脉血栓的形成，防止血栓栓塞性疾病的发生。

2.5 改善心理状态提高自我信心及生活质量

冠心病患者临床表现多为病情严重、危急，且许多患者缺少冠心病介入术治疗方面的知识，导致患者在情绪与心理上易产生波动和障碍，多表现为焦虑和抑郁[22]，而负性情绪不但导致疾病恶化，无形中也降低患者的医从性导致预后欠佳，从而影响其生活质量。而运动训练可以减轻患者抑郁症状[23]，提高自我信心及生活质量。

当然康复运动也并非完全是有利无害的，在一前瞻性多中心研究中[24]，3 121例冠心病患者共植入5 016枚支架(药物洗脱支架置入术占41.4%)后1个月开始进行运动康复,随访过程中发生急性冠脉综合征并发症9例(0.29%),其中4例(0.12%)金属裸支架置入术患者通过冠状动脉造影确诊支架内血栓形成并考虑与运动训练相关。Pavy等[25]报道5 089例接受过经皮冠脉介入术的患者进行运动压力测试期间，共发生5例(0.10%)心血管事件，3例心绞痛患者出现缺血性心电图改变；1例患者因“迷走神经反射”引起心脏骤停，但予心肺复苏后短时间内恢复；另1例患者发生急性肺水肿，予药物对症处理后恢复。虽然康复运动存在一定的并发症或弊处，但总体发生率相当低。

3 康复运动实施要求制定和实施

康复运动需要建立专业的康复团体，包括心血管医师、康复师、心理咨询师、营养师、呼吸治疗师、护师等，把患者当成一个整体对待，而不仅仅是拼凑的器官，对患者做到个体化、精细化的管理。

康复运动关键在于个体化运动处方的制定及实施，运动处方是指导患者通过系统及个体化的运动训练方法，达到最佳的训练效果及确保安全性，而个体化是根据患者的病情、心理、活动习惯、经济等实际情况而言的。运动处方重点由运动形式、强度、时间、频率及注意的问题等[26]。运动形式重点包含有氧运动，还包含辅助的部分适宜的抗阻、协调及灵活运动，此外还应当鼓励患者开展部分适宜强度的体力劳动，比如家务活、室内锻炼等。近些年来，国内传统的八段锦、太极等运动形式也逐渐被证实在心脏康复中的作用是有益且安全的[ 27-29]。运动强度可分为低强度、中强度及较大强度，根据患者危险分层进行选择。一般会参考患者的心血管病史、相关合并症和治疗史对经皮冠脉介入术后运动康复进行检测和评估，包括患者身体一般功能性评估、有氧运动能力评估、骨骼肌力量评估和柔韧性评估等。根据运动和恢复时心电图是否改变、心律失常、血管再通后并发症等评估标准，大致可将经皮冠脉介入术后运动康复危险分层分成三类：低危、中危和高危。患者运动的强度、时间以及运动频率都是不相同的，具体可根据患者危险分层等自身情况进行选择性规划。低危患者有氧运动量可适度增大，中高危患者则应在医院相关人员监测下进行有氧运动。从热身、有氧运动、抗阻训练至放松大约需15 min，平均而言，每周至少3次有氧训练和1次抗阻训练，运动量逐渐递增。国内指南推荐通用的判断运动强度的方法包括：(1)心率储备法：最常用于正常人靶心率=(最大心率-静息心率)×靶强度%+静息心率。(2)目标心率法：在静息心率基础上增加20～30次/min，相对比较粗略。(3)自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分，建议运动10～16 min。因其方便，故尤其推荐。

4 康复运动时间安排

对冠心病患者开始参加运动时，应当少量多次，在保证安全的前提下逐渐增加运动强度及时间。每次运动时间30～60 min，首先是以低水平有氧运动的准备运动(热身运动)5～10min，目标为舒展肌肉、提升关节活动水平与心血管的适宜度，避免运动导致的心脏不良事件及运动性伤害；接着是以有氧运动为基础的正式运动，一般15～30 min起始，视情况可适当延长至30～60 min，其中阻抗运动、柔韧性运动作为补充，这个期间需严密监测；最后是放松运动5～10 min，一般是慢节奏有氧运动的延续或柔韧性训练，能够促使运动体系的血液慢慢流至心脏，防止心脏承受过度的压力导致心脏事件的发生。运动原则应坚持循序渐进、强度适宜、经济方便、持之以恒。运动频率每周至少要达到三次，同时适当地进行抗阻运动。整个运动过程中需严密监测血压、呼吸等，注意呼吸的调节、运动动作的要求及器械的正确使用等。

5 康复运动分期

世界卫生组织将心脏运动康复大致分为三期，中国相关共识[24]也参照此进行分类，即住院期的运动康复(急性期，Ⅰ期)、出院早期门诊康复(稳定期，Ⅱ期)和维持期门诊康复(Ⅲ期)。 各期其运动侧重点各有不同，Ⅰ期主要是预防并发症、促进患者日常生活及运动能力的恢复及缩短住院时间。据报道在国内冠心病患者的住院日平均较短，即Ⅰ期康复时间较短，Ⅱ期康复就显得尤为重要，即是Ⅰ期的延续又是Ⅲ期的基础，指的是出院后到重新回归社会的一个时期，主要场所在家里和/或医院，是回归社会前的准备，预防再发病。Ⅲ期康复应该在Ⅱ期基础上进一步逐渐增加运动强度,目的是改善心功能,为患者回归正常位置及恢复自主生活做好准备,运动方式仍以有氧运动为基础,逐步提高运动耐量,直至尽可能地接近或恢复正常，Ⅰ期和Ⅱ期康复运动需要密切监护。

6 小结与展望

综上所述，合理运动康复不仅能减轻经皮冠脉介入术后患者痛苦和延长生命，还可以提高体能、心理适应性和生活、工作能力，全面改善生活质量，让患者以最佳的健康状态回归社会和家庭。国内外冠心病相关指南已将介入术后运动康复作为ⅠA类推荐；但是在中国参与的人数较少，可能与心脏康复起步晚，重视不够，且缺乏专业康复团体和相应的医保政策支持有关。希望在不远的未来，能够探索出适合中国特色的心脏康复模式，并将使越来越多的冠心病患者从中获益。