加速胃肠功能康复的麻醉和围手术期策略

朱阿芳，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科， 北京 100730

为进一步促进并规范加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)管理路径，美国加速康复协会和围手术期质量推进联盟(Postoperative Quality Initiative，POQI)针对ERAS中多项备受关注和争议的热点问题，于2016年分别组织了2次专家会议，以循证医学为依据、结合专家观点，达成并发表了多篇共识，内容涵盖围手术期液体管理[1]、围手术期镇痛[2- 3]、术后感染预防[4]、保持提升ERAS质量的措施[5]、围手术期营养风险筛查和治疗[6]、术后胃肠功能障碍(postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD)[7]及患者报告结局[8]等。而上述各项举措的共性是：管理不当时会对胃肠功能产生损害甚至影响ERAS进程。对此，本文就加速胃肠功能的ERAS麻醉及围手术期策略进行阐述。

1 加速胃肠功能康复的麻醉策略

1.1 麻醉前禁食水

传统观点认为，择期手术患者术前应禁食12 h、禁饮4 h，以使胃充分排空、避免反流误吸发生。但现有研究表明，术前长时间禁食会加重手术应激反应、增加术后胰岛素抵抗、加速蛋白质分解并损伤胃肠功能，还会导致患者口渴、饥饿、头痛和焦虑等。麻醉诱导前2 h饮用清流质液体并不增加胃内容量、误吸风险，且能刺激胃排空；术前2～3 h服用50 g碳水化合物(5～10 min可刺激胰岛素分泌，1型糖尿病除外)或术前1晚服用100 g碳水化合物能明显减少手术尤其是腹部大手术患者的住院时间，并降低围手术期蛋白质分解；另外，条件允许时，服用复合碳水化合物，如含麦芽糖糊精的碳水化合物，可加速胃排空[9]。根据2017年美国麻醉医师协会发表的《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》[10]，除胃食管反流、吞咽困难及其他胃肠蠕动异常患者外，术前2 h禁清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡(不加奶)，不包括含酒精类饮品；术前6 h禁食淀粉类固体食物(配方奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当)，油炸、脂肪及肉类食物则需更长禁食时间，一般8 h以上。

1.2 术中液体管理

ERAS提倡用目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)指导输液，可避免输液无反应患者液体过负荷，及容量有反应患者输液不足。

不建议术前或术中通过静脉输液来补充既往认为的术前液体丢失。传统的术中补液包括术前液体缺失量、每日生理需要量、术中第三间隙转移量及术中失血量等。相比之前长时间禁食且使用高渗溶液进行机械性肠道准备(mechanical bowel preparation，MBP)的做法会造成体位性低血压及心动过速等低容量状态，目前倡导麻醉诱导前2 h不限量饮用清液体，且使用等渗液进行MBP，这些做法几乎不会造成血流动力学紊乱或增加心脏风险[1]，即术中无需对此部分认为的液体丢失进行额外补充。

当术中其它组织灌注标准正常时，将少尿[<0.5 ml/(kg·h)]作为异常值指导补液尚待商榷；因手术和麻醉本身会刺激血管加压素分泌，故少尿可能是正常生理反应，应具体分析以排除存在绝对低容量。但当发生无尿(<100 ml/24 h)时，应立即警觉，因无尿均是病理性的。

与术中通过GDFT指导输液相比，避免容量过负荷并维持液体零平衡的做法同样可让患者获益。EARS模式下行结直肠手术时，术中液体零平衡或限制性输液与经典的GDFT相比，在住院时间和并发症方面无差异。尽管ERAS模式下液体零平衡或可成为GDFT替代方法，但POQI并不推荐一味实行限制性输液，建议在条件适当时均予GDFT指导输液。

ERAS模式下使用GDFT进行术中液体管理时，选择晶体或胶体对并发症无影响。但鉴于危重领域最新荟萃分析显示，胶体可能带来急性肾损伤风险、增加肾替代治疗可能[11]；POQI建议结直肠术中容量不足时，应补充晶体溶液且最好是等渗氯离子限制的晶体溶液，因氯化物开放溶液如生理盐水可能会引起高氯酸血症。

1.3 麻醉镇痛

患者在全麻时感觉不到疼痛，因此应尽可能减少通过使用阿片类药物来调节针对手术创伤激活伤害感受器引起的血流动力学波动。当必须使用阿片类药物时，推荐使用小剂量短效阿片类药物。

ERAS提倡的镇痛是术前预防性镇痛和术后多模式镇痛，有效的镇痛可促进患者早期经口进食、呼吸功能锻炼及早期下床活动。因阿片类药物带来的恶心呕吐、肠麻痹和尿潴留等会影响术后进食和下床活动，甚至导致痛觉过敏、延长住院时间，而非阿片类药物如非甾体类抗炎药能降低术后慢性疼痛的发生及肿瘤复发，故多模式镇痛的总原则是降低阿片类药物使用。同时，还可优化阿片类药物的选择，如与激动μ受体为主的阿片类药物相比，激动κ受体为主的阿片类药物引起的肠麻痹、术后恶心呕吐相对较少，且可有效减轻手术导致的内脏疼痛。针对腹部手术切口的镇痛，还可复合局麻药伤口浸润、硬膜外自控镇痛或腹横筋膜阻滞镇痛等。

此外，因疼痛是一种复杂的、主观的生物心理社会体验，对患者进行相关教育、建立合适的镇痛期望目标非常重要，应贯穿整个围手术期。

2 加速胃肠功能康复的围手术期策略

2.1 术前营养风险筛查

多项ERAS指南共识推荐术前进行营养风险筛查[12- 13]。营养风险是指存在的或潜在的影响疾病或手术后临床结局的营养和代谢风险。营养风险筛查不仅可预测患者因营养因素出现的临床结局，还可预测该类患者行营养支持治疗后可能的获益。研究发现，术前营养风险是术后预后不良强有力的预测因子，与术后死亡率、发病率、住院时间、再住院率及住院总费用等相关，而手术患者营养风险的发生率为24%～65%。但围手术期营养风险筛查和支持治疗执行远不足，如美国每5家医院仅有1家开展常规营养风险筛查；在胃肠或肿瘤手术的患者中，也仅有约20%接受围手术期营养支持治疗[14]。

POQI第二次会议就营养风险筛查指南的制定、围手术期营养支持治疗等问题进行了研究讨论，建议大手术术前常规开展营养风险筛查。营养风险筛查是根据患者体质量指数(body mass index，BMI)(BMI<18.5 kg/m2，大于65岁者BMI<20 kg/m2)、近期体重变化(过去6个月体重下降>10%)及近期进食变化(过去1周进食下降>50%)判断患者是否存在营养风险；只要1项结果阳性，即启动营养干预。同时，术前血清白蛋白水平(<3.0 g/dl)作为参考标准。

2.2 术前营养支持治疗

补充总蛋白[>1.2 g/(kg·d)]比补充总能量更重要。机体在应激状态下如手术时对蛋白需求增加，当只补充糖分不补充蛋白时，会导致合成代谢不足。结直肠术后3 d使用含高蛋白的口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)可使住院时间缩短4.4 d，且每花费1美元 ONS可节省52.63美元住院费用[15]。同时，相较于标准配方ONS，高蛋白ONS能使营养不良的老年住院患者90 d死亡率降低50%。目前关于术前营养支持治疗的持续时间，各指南说法不一，从7 d至14 d不等，但即使仅持续5～7 d也能使术后发病率降低50%。POQI建议，对营养风险筛查阳性者，术前应至少接受7 d的ONS；当ONS无法满足营养需求时，可放置肠内营养管、启动家庭肠内营养；若ONS和肠内营养均不能满足推荐摄入量的50%，考虑肠外营养。

在等氮、等热卡的情况下，术前免疫营养相对于标准配方ONS的优势受到质疑。胃肠术前5 d和(或)术后7 d补充免疫营养能明显降低住院时间和手术部位感染；而与术前等氮ONS相比，术前免疫营养并未进一步改善结局。这可能与ONS等制剂富含精氨酸、ω- 3脂肪酸及抗氧化物等免疫营养成分有关。

2.3 术前肠道准备

MBP指通过口服泻药帮助清空固体粪便。术前MBP对患者而言是一种应激反应，特别在老年患者，可能导致肠黏膜水肿、水电解质紊乱，不利于术后胃肠功能恢复。不使用口服抗生素时，术前进行MBP与不进行相比，术后并发症无差异；但MBP和口服抗生素联合能明显降低感染发生率。因此不推荐对腹部手术患者单独行MBP，建议等渗MBP和口服抗生素联合使用。

2.4 术后营养

提倡术后尽早进食，目的不仅是提供营养底物滋养肠黏膜、促进胃肠功能恢复，同时还可降低机体高分解代谢和胰岛素抵抗，减少炎性介质释放，促进合成代谢和机体恢复。术后早期进食是结直肠手术早期恢复的独立因素，可降低术后并发症、住院时间和住院费用。与推迟行肠内营养相比，术后24 h内行肠内营养能明显降低发病率和死亡率，且不增加吻合口裂开的发生风险。此外，ERAS模式下肿瘤术后第1天补充营养是术后5年生存率的独立预测因素[16]。因此，POQI建议，除肠道连续性中断、肠缺血及持续性肠梗阻外，应术后当天即行高蛋白饮食(常规饮食或高蛋白ONS)。同时，术后营养支持治疗时间应至少持续4周，并根据手术类型及患者自身营养状况酌情延长时间。

3 术后胃肠功能障碍的预防和治疗

术后尤其结直肠术后，胃肠功能恢复情况直接影响住院时间长短。术后胃肠功能损害既包括一过性的恶心呕吐，又包括严重胃肠动力紊乱，因此用单一症状描述定义术后POGD并不合适。POQI根据既往文献和专家观点建立了I-FEED评分体系，即进食(intake)、恶心(feeling nauseated)、呕吐(emesis)、体检(exam)及症状持续时间(duration of symptoms)5项内容，根据患者表现进行评分，总分为10分。对于一过性恶心呕吐，因其自限性、对药物反应好及不影响术后康复进程，因此归为正常类。根据评分高低，将术后患者分为3类：I-FEED评分0～2分为正常，3～5分为术后胃肠不耐受(postoperative gastrointestinal intolerance, POGI)，≥ 6分为POGD。POGI的典型表现是恶心，存在少量不含胆汁的呕吐及腹胀，但患者可耐受液体摄入，无须放置鼻胃管，症状常在1～2 d内自行缓解，对临床结局和住院费用影响不大。而POGD是最严重的一类胃肠功能受损，患者常出现腹胀、恶心及大量含胆汁的呕吐，对止吐药无效且不耐受进食，需静脉输液以防脱水或鼻胃管减压以防误吸。

3.1 预防

3.1.1 尽量减少使用阿片类药物

手术引起的内源性阿片肽释放及疼痛治疗时使用的外源性阿片类药物均能导致POGD，减少阿片类药物能促进肠道功能早期恢复[17]。多模式镇痛中的轴索镇痛、利多卡因等均能在充分镇痛的情况下，减少围手术期阿片类药物用量。当确实需使用阿片类药物时，尽可能使用爱维莫潘。作为一种高选择性外周μ阿片受体拮抗剂，爱维莫潘不能透过血脑屏障，因此不影响中枢神经介导的镇痛作用，可加速术后胃肠功能恢复。

3.1.2 维持液体零平衡

ERAS首要原则之一是避免围手术期容量过负荷，因容量过多会引起肠黏膜水肿、延缓胃肠功能恢复；而容量不足可能导致肠黏膜缺血、加重胃肠损害。围手术期液体零平衡的维持即等容量状态可降低术后并发症及住院时间，有利于减轻肠道水肿、预防POGD发生。

3.1.3 术前不宜预防性放置鼻胃管

传统常对腹部手术患者在术前放置鼻胃管以期减少吻合口漏发生率、加速肠道功能恢复并降低肺部并发症。而荟萃分析显示，对常规非复杂择期手术，术前预防性放置鼻胃管会减慢肠道恢复、增加肺部并发症；但在某些高危患者，如肠梗阻并发广泛肠粘连及急诊手术等，需仔细衡量是否预防性放置鼻胃管。

3.1.4 尽量使用微创手术

手术创伤是手术患者最重要的应激因素，与开腹手术相比，腹部微创手术能促进胃肠功能恢复、减少住院时间。但手助腹腔镜并无此优点，与标准腹腔镜相比，手助腹腔镜会增加术后肠麻痹、伤口并发症等发生率[18]。

3.1.5 预防术后恶心呕吐

建议采取风险导向策略和结构化的治疗流程[18]。简言之，即术前充分评估危险因素，包括患者自身因素(性别、既往术后恶心呕吐或晕动症史、吸烟及年龄)、麻醉相关危险因素(麻醉方式及麻醉药物)及手术相关危险因素(手术时间、手术类型及手术部位等)，以识别中高危患者，并实施针对性预防。如尽可能使用局麻代替全麻、诱导和维持时使用丙泊酚、避免使用氧化亚氮和吸入性麻醉气体、减少阿片类药物使用、适当补液及预防性联合用药等。若患者在术后恢复室内发生恶心呕吐，常预示其在接下来的24～48 h内也会发生恶心呕吐，需积极用药预防。另外，一旦发生术后恶心呕吐，应使用与预防用药不同种类的止吐药。

3.1.6 术后尽早进食、术前联用口服抗生素和等渗MBP

如前所述，术后早期进食在不增加鼻胃管再插入、吻合口漏及手术部位感染等发生率的情况下，可促进术后肠道功能恢复、降低术后并发症。而术前联合使用口服抗生素和等渗MBP可通过降低腹腔感染及吻合口漏、减少继发性POGD发生。

3.1.7 饮用咖啡和咀嚼口香糖

腹部大手术后每天饮用3次咖啡可加速术后胃肠功能恢复、提早术后进食时间并降低肠梗阻发生率。咀嚼口香糖作为一种假食方式，对术后胃肠蠕动有一定刺激作用。研究显示，腹部大手术后，在长期禁食时，咀嚼口香糖可加速术后胃肠功能恢复；但当术后早期进食时，咀嚼口香糖并无益处[19]。然而，鉴于咀嚼口香糖的低花费和低风险，POQI依然推荐其作为辅助措施，尤其当术后患者进食很少时。

3.2 治疗

治疗原则：在保证营养支持治疗的前提下，让肠道尽可能多的休息。首先，早期识别POGD，对于难治性恶心、含胆汁的呕吐和鼓胀等情况，尤其发生在老年或虚弱患者时，需放置鼻胃管以立即缓解症状、降低误吸风险。此外，尽量减少阿片类药物使用，鼓励患者下床活动，合理补液以维持水、电解质平衡，还可咀嚼口香糖。如术后7 d仍存在POGD，应行肠外营养，同时考虑行实验室和影像学检查以排除继发性POGD如吻合口漏和腹腔感染可能。

4 小结

ERAS是以循证医学为基础的临床管理路径，但目前很多证据等级并不高，ERAS模式下多中心的围手术期临床研究有待深入。同时，应加大已获认可的ERAS策略的执行力度，优化麻醉和围手术期各项举措，以降低胃肠功能损害，缩短住院时间，最终促进患者功能活动早日恢复。