推动麻醉学向围手术期医学转变：《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》麻醉部分解读

王天龙，黄宇光

1首都医科大学宣武医院麻醉手术科， 北京 1000532中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科， 北京 100730

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期处理优化措施，以有效降低手术患者机体应激反应，达到快速康复的目的。ERAS既非急诊绿色通道，亦非简单的手术操作，而是一种医疗模式[1]。ERAS强调多学科协作的围手术期管理模式，通过应用临床上成熟的循证医学证据和方法，减少与阻断患者围手术期所遭遇的应激反应，维持患者机体内环境状态接近术前生理状态，从而加速手术患者的术后康复进程。

ERAS的核心内容在于减少手术患者的应激反应。一方面，外科医生可通过缩短术前禁饮时间、避免机械性灌肠、微创手术等操作减少围手术期应激；另一方面，麻醉医生采取抗应激、抗炎、维持重要脏器灌注防止脏器缺血缺氧发生、维护围手术期肠道功能以及采用低阿片/去阿片多模式镇痛等措施，防范围手术期外科操作、麻醉操作等伤害性刺激对重要脏器功能的伤害。在此过程中，麻醉科与外科等多学科通力合作是实现ERAS的前提与基础，这也正是中华医学会外科学分会与中华医学会麻醉学分会共同撰写《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》的初衷[2]。

1 指南发布彰显以围手术期卫生经济学为导向的国家战略

ERAS是中国目前着力推动的围手术期医学管理新模式，其卫生经济学获益来源于实施ERAS后所获得的低并发症发生率和死亡率，显著缩短的住院时间，较低的ICU入住率、医源性消耗和再入院率。

2017年发表于JAMASurg的一项研究表明，在结直肠手术和髋部手术中实施ERAS的患者，严重并发症发生率(P<0.05)和死亡率(P=0.03)均显著降低[3]。2016年发表于CanJSurg的一项研究中，研究者基于结直肠手术进行了卫生经济学评估，结果表明，实施ERAS的患者整体医疗花费下降约73%～83%；实施ERAS的卫生经济学分析表明，每投入ERAS临床实践1美元可产生2.4～5.1美元的经济回报[4]。欧洲研究者在罹患膀胱癌、接受根治性膀胱切除术的患者中，比较传统医学管理模式与ERAS模式的差异，结果表明，ERAS模式显著降低了患者接受治疗的时间，以及在病房和ICU驻留的时间，同样显著节约了医疗费用。中国研究者虽然进行了诸多ERAS临床研究，但ERAS对卫生经济学的影响，仍然缺乏相关研究证据。

2 ERAS的核心目标及对麻醉临床实践的要求

患者术后早期下地活动和尽早恢复经口摄食摄饮是ERAS的核心目标。围手术期管理的意义在于如何通过多学科合作以及优化治疗措施，缩短患者围手术期的非生理状态时间。实现上述目标是对传统麻醉学管理提出的挑战：(1)要求麻醉医生在手术结束后，首选在手术间拔除气管导管，并经麻醉后恢复室(post-anesthesia care unit, PACU)而非ICU将患者送回外科病房；对那些经过外科手术及麻醉后，机体内环境严重恶化及并发严重并发症的患者，可考虑将患者送至ICU作进一步治疗；(2)采用低阿片/去阿片多模式镇痛方案以加速患者术后早期下地活动，避免阿片类药物导致的恶心呕吐、头晕以及肠梗阻影响下地活动进程；(3)优化围手术期管理措施以保护患者的肠道功能，为术后快速恢复经口摄食摄饮创造条件。

要实现手术结束后在手术间快速气管插管拔管，必须满足4个基本条件：(1)停止麻醉药物使用后，患者意识可快速恢复。为此，《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》推荐使用短效镇静和镇痛药物，并通过复合椎管内/外周神经阻滞麻醉以降低阿片类药物用量；维持患者体温>36.0 ℃；采用术中持续监测脑电双频指数(bispectral index, BIS)以反映麻醉镇静深度。(2)手术结束后患者自主呼吸尽快恢复，且呼吸空气时脉搏血氧饱和度至少>92%。(3)患者拔管后的循环、呼吸、认知功能及内环境稳定。(4)患者镇痛评分，即视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS) 活动时评分<3分。

2.1 麻醉药物和麻醉方式选择影响术后谵妄发生率

2016年发表于JClinAnesth的研究表明，使用全吸入七氟醚麻醉与全静脉丙泊酚麻醉相比，老年患者术后谵妄的发生率存在显著差异，丙泊酚组老年患者术后谵妄发生率远低于七氟醚组(6.9% 比26.7%，P=0.038)[5]。同样，全身麻醉中监测BIS可显著降低患者术后谵妄的发生率，而谵妄是影响患者术后住院时间、花费以及围手术期死亡的高危因素。因此，麻醉药物和麻醉方式对患者拔管后严重并发症发生率的影响会对患者术后康复进程形成挑战。

2.2 肺保护是确保快速气管导管拔管的核心

充分肺保护要求麻醉医生遵循以下几点原则：(1)肺保护性通气策略的实施：维持低潮气量(6～8 ml/kg)、低氧浓度(<60%)吸入、给予呼气末正压(5～8 cm H2O，1 cm H2O=0.0098 kPa)以及在拔管前至少实施一次肺复张性通气手法；(2)肺泡与肺血流交换系统的保护：可通过实施目标导向液体管理(goal directed fluid therapy, GDFT)联合预防性缩血管药物防止容量过负荷导致肺静水压型肺水肿的发生，大型手术实施抗炎管理可预防肺内皮细胞通透性增加相关的渗透性肺水肿的发生；(3)对于术前已经并存左心室舒张功能障碍的老年患者，围手术期管理中慢心率联合适当血压(基线血压)可有效降低术后急性心肌损伤、急性心肌梗死以及围手术期死亡率，这一管理理念也强调心肺交互作用的协调性以防范过快心率相关肺静水压型肺水肿的发生。

2.3 确保患者术后快速恢复经口摄饮摄食的策略

指南推荐：(1)避免术前过长时间禁食禁饮，术前2 h可口服不超过400 ml的碳水化合物饮料，以防止出现胰岛素抵抗，使机体过早进入应激状态和分解代谢阶段；(2)尽量避免术前实施机械性灌肠导致的肠道内环境改变；(3)围手术期使用短效阿片类药物联合椎管内/外周神经阻滞/右美托咪定，实施低阿片类麻醉镇痛维持方案；(4)实施GDFT，防止肠道间质性水肿而影响术后肠道功能的恢复；(5)实施抗炎与有效抗应激管理，防止应激以及炎性反应对肠道微循环的损害；(6)预防术后恶心呕吐，以增强患者经口摄食摄饮的耐受性，可预防性给予地塞米松4～8 mg+高选择性的5-羟色胺拮抗剂(如昂丹司琼、托烷司琼)；(7)采取低阿片/去阿片多模式镇痛方案，以降低阿片类药物对肠功能的抑制效应，如阿片类κ受体激动剂具有内脏疼痛控制效应，而缺乏导致肠梗阻及恶心呕吐的药理学特性，可用于内脏手术患者的术后镇痛。

2.4 实施有效抗应激管理与循环管理确保内环境稳定

围手术期抗应激是ERAS的基本措施，包括：(1)避免术前长时间禁饮与灌肠处理；(2)采取有效抗应激措施，防止疼痛/创伤等伤害性刺激激惹中枢神经系统，以及中枢神经系统激惹相关的快反应系统和慢反应系统(神经内分泌反应)激活对心、肺、肾、肠道等器官和内环境系统的干扰。经典的抗应激措施为全麻复合中胸段硬膜外阻滞，但微创手术的增加使得这一麻醉方式显著降低。指南指出，可使用全麻复合外周神经阻滞/右美托咪定，既可提供同等有效抗应激措施，又可降低阿片类药物用量[6]。

与此同时，可通过监测血糖浓度判断围手术期抗应激管理措施是否合理，建议控制围手术期血糖浓度<10.0 mmol/L，围手术期高糖血症会显著增加患者术后伤口感染的发生率及并发症发生率[7]。

接受充分抗应激方案的患者，循环功能均会受到不同程度的抑制，最新的荟萃分析[8]表明，GDFT联合α1肾上腺素能激动剂，可显著降低患者术后总体并发症、缩短住院时间、加速术后经口摄入固体食物的时间，具有显著的加速术后康复效应，是值得推广的有效抗应激下的循环管理模式。

2.5 围手术期炎性反应控制对加速术后康复十分重要

2015年发表于Surgery的一项研究表明，患者术后C-反应蛋白浓度快速升高，根据手术创伤程度，持续时间可为24～120 h[9]。围手术期炎性反应是造成毛细血管通透性改变的主要因素，其他因素还包括缺血/再灌注损伤、医源性高血容量、高糖血症等。其机制与血管内皮细胞被膜-多糖蛋白质复合物层的脱落与碎片化相关。因此，积极抗应激联合预防性抗炎管理是防范炎性反应发生的有效措施，脏器氧供需平衡维护也是防止脏器缺血缺氧性炎症反应的主要措施；大型手术中，预防性给予乌司他丁、糖皮质激素、非甾体类抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)对于抑制过强的炎性反应，加速术后康复进程具有重要价值。

2.6 围手术期体液零平衡策略是降低术后并发症的基础

围手术期体液零平衡是指患者经历麻醉、外科手术应激后，能够维持机体的总体液量接近或等于术前正常生理状态水平，围手术期管理的原则在于维持血管内总容量水平接近术前生理状态，并通过有效抗应激、抗炎以及维持组织氧供需平衡状态，防止血管内液体向组织间质转移形成组织水肿。GDFT可确保心脏前负荷和每搏输出量(stroke volume, SV)最优，但麻醉状态下的静脉血管张力下降是影响血管内总容量状态的关键因素，实施GDFT并不等于麻醉状态下血管内总容量与正常生理状态下的血管内总容量状态相同。前期相关研究表明，GDFT应用于某些择期开腹结直肠手术，并未带来临床显著获益[10]。因此，麻醉状态下如何维持血管张力接近于术前生理状态是确保最优SV及血管内总容量接近术前生理状态的关键。GDFT+预防性缩血管药物策略有助于维持术后患者血管内总容量水平接近术前生理状态，而有效抗应激以及抗炎管理有助于预防血管内液体向间质转移形成组织水肿，最终实现围手术期体液零平衡的目标。

2.7 低阿片/去阿片类多模式镇痛加速患者术后早期下地活动

低阿片/去阿片多模式镇痛方案可保证患者术后早期神志清醒、下地活动时VAS评分<3分、不影响患者的胃肠道功能、无术后恶心呕吐等风险。基于局麻药物的外周神经阻滞镇痛联合NSAIDs是实现去阿片多模式镇痛的核心，可达到降低使用阿片类药物总用量的目的，并由此降低阿片类药物导致肠梗阻和恶心呕吐、头晕发生的风险。在确保患者意识清醒、运动时疼痛可控、无恶心呕吐、全身状况稳定状况下，护理人员应鼓励、协助患者尽早下地活动，采取循序渐进方式增加下地活动时间。

3 结语

ERAS是实现从麻醉学向围手术期医学转变的路线图和变革的动力，《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》的发布将加速中国ERAS实现的步伐，造福广大手术患者。