理念更新引领行为进步：《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》外科部分解读

田孝东，杨尹默

北京大学第一医院普通外科，北京 100034

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)指在多学科协作基础上，通过对一系列具有循证医学证据的围手术期处理措施进行优化，达到减少创伤应激反应、促进患者康复的目的，显著缩短住院时间、降低医疗费用，减少围手术期并发症的发生。

为进一步规范及促进ERAS理念及相关路径在我国临床实践中的开展，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织普通外科和麻醉科的数十位专家，共同完成《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》(下文简称共识及指南)的撰写，该共识及指南分别对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术等领域的ERAS路径提出了较为明确的指导意见，对其热点问题作了深入评述[1- 2]。其中针对胰十二指肠切除术制定的ERAS路径，是国内第一个专门针对该术式的ERAS共识性文献。本共识及指南一经发表和网络推送，立即引起了广泛关注，体现出权威性、可读性及较高的学术价值。本文从外科角度对该共识及指南进行解读，诠释其中亮点与热点问题。

1 发布背景

ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出[3]，其基于在结直肠手术中的临床实践，通过优化一系列围手术期处理措施如取消机械性肠道准备、围手术期镇痛、早期下床活动、早期恢复饮食等，减少患者心理和生理应激反应，促进术后康复，缩短住院时间，减少住院费用，取得了显著成效，Kehlet将其定义为“fast track surgery”。2001年欧洲率先成立协作组，2005年欧洲临床营养和代谢委员会提出了相关理念与临床路径，定义为“enhanced recovery after surgery”，即ERAS[4]。随后，Wind等[5]提出结肠手术ERAS方案，作为基本要素逐步拓展应用于几乎普通外科的所有领域。2010年欧洲成立了ERAS协会，该协会至今已出版12部针对不同手术的ERAS指南，另有3部即将出版。中国的ERAS起步晚于西方国家，2007年由黎介寿院士首次引入这一理念，译为“加速康复外科”[6]。10年来，ERAS在中国外科学界受到越来越多的关注，相继成立了一批ERAS学会，2015年以来以学科为基础，出版了《中国加速康复外科围术期管理专家共识》等一系列共识性文献[7- 12]，麻醉学界也发表了《促进术后康复的麻醉管理专家共识》[13]。这些专家共识的发表，体现出ERAS在我国的蓬勃发展。然而，上述共识的制定多在单一学科专家的主导下完成，形式和内容上缺乏统一性，重复较多，且多以综述形式呈现，部分推荐意见不够明确；其次，我国ERAS临床实践普遍存在“共识多、数据少，依从多、实践少”的问题，实施过程不够规范，存在执行不足或简单化、教条化等现象；第三，对ERAS的认知必须体现出学科的不断发展与进步，体现出临床证据的积累与更新；第四，目前共识或指南性文献多以循证医学为撰写基础，针对临床实际问题，基于临床研究证据等级，提出相应建议并附以证据级别，以利于在临床实践中选择性实施。在此背景下，中华医学会外科学分会和麻醉学分会结合最新的国内外文献和我国临床实际情况以及实践经验，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵，历经一年的反复讨论和修改，最终编写完成了本共识及指南，于2018年初同期发表于《中国实用外科杂志》和《中华麻醉学杂志》[1- 2]。

2 从围手术期医学层面强调多学科协作的必要性

ERAS的核心理念是患者快速康复，涉及有关围手术期处理的多个学科和环节，贯穿从患者入院至出院的全过程，任何单一学科不可能独立完成[14]。ERAS路径包括患者入院前、术前、术中及术后处理等多项内容，必须打破学科界限和壁垒，以多学科合作为基础，建立包括外科、麻醉、护理、营养等专业人员团队，借鉴国外的先进经验，开展专业性培训，提高对ERAS路径的认知水平和执行能力。近年来，国内外均有学者提出“围手术期医学”的概念，旨在促进学科合作与融合。本共识及指南在制定过程中，充分体现出在围手术期医学理念指导下的多学科合作，各种手术相关的ERAS项目均由外科专家撰稿，与麻醉科专家会商后定稿；麻醉相关内容(包括术前访视与评估，术前禁食禁饮，术中麻醉方法选择、麻醉深度监测、气道管理、液体管理和体温管理，术后疼痛管理和恶心呕吐的预防等)由麻醉科专家撰稿，亦是与外科专家会商后定稿。这种协作模式既保证了共识及指南的学术性和权威性，也使其具有较强的临床指导意义及可操作性。

在胰十二指肠切除术ERAS路径中，强调术前多学科协作诊疗模式的应用，建议对胰十二指肠切除术前应常规进行多学科讨论，明确手术指征，制定合理的围手术期综合治疗措施。

3 既关注共性问题的总体管理原则，更强调不同术式特殊问题的专科化处理

本共识及指南分为总论和各论两部分。总论部分体现一般性及共性问题，以述评或综述形式引入ERAS定义并诠释其临床意义，同时对ERAS的共性问题如术前宣教、术前营养评估、麻醉前访视、围手术期抗生素应用、镇痛、术后饮食及引流管管理等进行详细阐述。各论部分则分别对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃和结直肠手术中ERAS相关具体问题展开讨论，对于总论部分已有涉及的共性问题，各论部分从简，而重点针对不同术式的特殊性问题进行深入讨论。各论部分以问题为导向，针对每一问题结合文献予以评述，体现争议与进展，后附以推荐意见及证据级别。如肝脏手术部分强调术中控制性低中心静脉压技术，建议在保证器官灌注基本正常的前提下实施控制性低中心静脉压(<5 cm H2O，1 cm H2O=0.0098 kPa)，以减少术中出血；根据肝胆外科特点制定了手术后并发症(胆瘘、腹水、凝血功能紊乱、肝功能不全)的防治策略；根据肝胆手术的特点和肝脏功能状态，提出不仅应关注术后血栓风险，还应根据具体情况监测凝血指标的异常，个体化合理应用抗凝治疗措施。肝胆外科和胰十二指肠切除术的ERAS措施中均涉及术前胆道引流，建议对黄疸严重(超过200～250 μmol/L)的患者术前可考虑行术前减黄治疗，而胰十二指肠切除术患者还建议对合并胆管炎等感染表现或行胰腺癌新辅助治疗前，应行胆道引流。术后胃排空延迟(delayed gastric empty，DGE)是胰十二指肠切除术后常见并发症，本共识及指南专门针对DGE防治提出建议，分析相关危险因素并指出减少胰瘘等腹部并发症有助于降低DGE的发生率。

4 引用最新循证医学证据，重视对特殊问题的个体化处理

本共识及指南参考了大量新近发表的临床研究结果和各领域专家的临床经验，同时尽可能引用来源于各种术式本身的临床研究结果作为依据，以使各项建议具有较高的可信性和较强的可行性。例如在结直肠手术的术前肠道准备方面，尽管单纯机械性肠道准备不能使结肠手术患者获益或降低术后并发症的发生率，但最新研究结果显示，机械性肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术部位感染的发生率[15]。美国加速康复与围手术期质量控制学会不推荐择期结直肠手术前单独进行机械性肠道准备，而推荐口服抗生素联合机械性肠道准备作为术前常规措施[16]。基于此，本共识及指南建议，对择期右半结肠切除及腹会阴联合切除手术，不常规进行术前机械性肠道准备；而择期左半结肠切除及直肠前切除手术的患者，建议行机械性肠道准备并联合口服抗生素。

本共识及指南的另一特色是重视对特殊问题的个体化处理。比如在“择期手术前禁食6 h，禁饮2 h”的项目中，强调应除外DGE、胃肠蠕动异常和急诊手术等情况，在胃手术部分还强调ERAS术前饮食管理的上述原则不适用于存在胃肠功能紊乱如DGE、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等患者，同时指出这一原则对肥胖及糖尿病患者是否适用也需要进一步研究。对进食及进饮的食物类别也进行了细化，如不可进食油脂及鱼肉类固体食物，不可进饮酒精类饮料，强调清流质饮食。

ERAS的具体实施过程中，手术野引流管的留置问题最具争议，国外指南对于某些特定手术如结肠部分切除术多直接否定引流管的作用及意义，建议不留置引流管，而国内多数单位目前尚无法全面接受这一理念，导致这一措施的依从性不高[17]。专家组除了参照最新的循证医学证据外，还结合了自身的临床经验，建议应根据术中具体情况选择性放置引流管，并在总论部分中指出，对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管；术后在排除吻合口漏与感染的情况下应早期拔除腹腔引流管。

腹腔镜或机器人手术是贯彻ERAS理念的重要措施之一，然而目前不同手术的腹腔镜普及程度存在较大差异，部分肿瘤(如直肠癌、肝癌、胰腺癌)的腹腔镜治疗效果和安全性尚存在争议，因此本共识及指南中既肯定了腹腔镜或机器人手术的微创优势，同时在各论部分也根据不同术式和疾病情况个体化对待。对肝胆外科手术和胰十二指肠切除术，建议根据患者的病理学特点和术者技术专长选择适宜的手术方式，针对胰腺癌的腹腔镜或机器人胰十二指肠切除术宜谨慎开展。

5 强调提高手术质量，减缓创伤应激

ERAS理念的核心原则是减少手术创伤带来的机体应激反应。应激是神经内分泌系统对疾病本身和手术操作等医疗行为刺激所产生的反应，可影响多个器官和系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抵制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发器官功能不全等[18]。手术创伤、术中失血、低体温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等导致的应激反应，是术后并发症的重要病理生理基础。手术所致的创伤是围手术期最大的应激，通过精准、微创及损伤控制，最大限度地减少创伤应激，特别是努力减少术后外科相关并发症。腹腔镜手术、缩短手术时间、减少术中出血、避免术后并发症等，均是减少创伤应激的重要基础，如肝胆外科部分强调在精准理念指导下对肝切除范围进行准确评估，术中合理运用能量器械以减少术中出血；通过术前评估和术后严密监测以及围手术期酌情使用抗菌药物等措施，预防术后肝功能不全。

6 开展加速康复外科应重视的几个问题

我国各地区经济水平、医疗条件、医保政策等存在较大差异，远复杂于开展ERAS较为成功的欧洲国家，因此国外指南中的部分ERAS项目未必适用于我国医疗现状。ERAS执行过程中必须与国情、医院、患者的实际情况相结合，实事求是，客观评价。本共识及指南中所引用的文献多源于国外，对我国临床实践的指导意义和可行性尚需经过临床实践的验证。近年来我国ERAS的应用性研究虽逐渐增加，但多为单中心回顾性研究，循证意义有限。

国内临床实践中对于“术前预康复”、“评估和审查制度”的重视和执行程度普遍不足，如术前戒烟戒酒、对可能影响术后康复的状态进行治疗与调整对减少术后并发症、促进术后康复非常重要。此外，在建立并完善审查机制方面亦存在不足，在ERAS开展过程中应进行充分的评估和反馈，监督ERAS路径的执行情况，发现问题并及时作出调整，以保障相关路径的实施质量[19]。

实施ERAS应克服急功近利、拔苗助长的浮躁心态，不能为了ERAS而ERAS，导致其流于形式甚或适得其反，不仅不利于患者康复，反而阻碍康复进程。应兼顾医院特别是患者的具体情况，如有无内科基础疾病、手术复杂性、潜在并发症等，选择性应用相关路径。临床实践中不可一概而论，更不可一种模式，应坚持在一般原则指导下个体化地实施ERAS路径。欧洲ERAS协会官网(http://www.erassociety.org)可实时查询各种术式的ERAS流程、具体执行情况以及临床效果，非常注重数据库的积累和建设，通过有效的反馈机制可及时对某一路径进行调整，每3～5年即可对既往指南或共识进行更新。相比之下，我国尚存在较大差距，在当今的网络大数据时代，尤应重视网络数据库的建设，通过对ERAS数据的收集、整理，及时反馈和不断提高，以利于未来对共识或指南进行更新、修正和完善。

7 小结

相信本共识及指南的发表将对我国ERAS理念与路径更为规范地推广应用起到积极推动作用，且能够促进临床前瞻性研究的逐步开展，为ERAS项目的临床应用提供更多国内循证医学证据。