加速康复外科在胃肠道疾病患者围手术期的护理实践及效果

许 宁，郭淑丽，邬薇娜，于健春，康维明，马志强，叶 欣，李子建，薛志刚

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科， 北京 100730

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS )是指采用一系列有循证医学证据的、优化的围手术期处理措施，减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激，实现患者加速康复的计划措施。该理念于1997年由丹麦学者Kehlet首次提出[1]，目前正被大家逐步接受，并已成功应用于胃肠、胰腺、骨科、胸科等多个学科大手术的围手术期管理，使诸多患者受益[2]。然而，由于部分学者质疑其术后安全性，导致目前国内ERAS的开展并不尽如意。为此，本研究总结了北京协和医院自开展ERAS以来在胃肠道手术中的护理经验及成果，以期为国内同行提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年9月至2017年3月，连续入组在北京协和医院基本外科行胃肠道手术的患者。

纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)胃恶性肿瘤及间质肿瘤拟行手术患者；(3)结直肠肿瘤拟行手术患者。

排除标准：(1)急诊手术患者；(2)存在严重营养不良者( 6个月体重丢失大于10%～15%、白蛋白低于30 g/L)；(3)存在消化道梗阻者；(4)合并严重心肺疾病、脏器功能不全或术后需返回ICU者；(5)糖尿病病程超过10年且血糖控制不佳者(空腹血糖>10 mmol/L)；(6)合并精神疾病或严重焦虑抑郁者。

1.2 制定围手术期护理方案

在基本外科、麻醉科、手术室、营养科医生和护理人员的共同探讨下，详细制定ERAS围手术期护理方案(表1)。

1.3 护理及观察指标

按ERAS围手术期护理方案护理患者，总结并分析患者的一般临床资料及在ERAS方案指导下的术后恢复情况。观察时间以患者术后返至病房时间为起始点，以小时为单位计时。观察指标包括首次下床活动时间、首次排气时间、术后尿管和胃管拔除时间、进食水时间、肠内营养制剂支持途径和种类、疼痛情况、体重变化、术后并发症、住院时间、住院费用、患者满意度等。

疼痛评分：手术当天和术后前3 d，采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)[4]对患者进行静息状态下疼痛评分，2次/d。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计数资料采用频数、百分比进行统计描述，组间比较采用卡方检验。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验或非参数检验。α取双侧0.05，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

依据纳入和排除标准，共105例行择期胃肠道手术的患者纳入本研究，其中男性66例(62.9%)，女性39例(37.1%)，平均年龄(55.9±12.1)岁；胃恶性肿瘤49例(46.7%，49/105)，胃间质肿瘤28例(26.7%,28/105)，肠道肿瘤28例(26.7%,28/105)；99例(94.3%,99/105)行腹腔镜手术，6例(5.7%,6/105)因间质肿瘤过大行全麻开腹肿物切除术。

表 1 胃肠道患者ERAS围手术期护理方案与传统护理方案比较

2.2 术后恢复情况

在ERAS方案指导下，105例患者术后恢复情况具体如下：患者术后首次下床活动时间为(20.62±12.24)h；首次排气时间为(38.26±21.82)h；术后留置尿管97例、胃管36例，平均拔除时间分别为(33.19±35.34)h和(24.18±8.90)h，尿管拔除后，所有患者均自解小便顺利，无尿潴留发生。

患者首次进水时间为(46.60±30.90)h，首次进流食时间为(89.28±49.24)h。使用肠内营养制剂的患者中，16例(15.2%，16/105)留置经皮穿刺空肠营养管，5例(4.7%，5/105)留置经鼻空肠营养管，首次经管饲泵入肠内营养制剂的时间为(27.21±20.14)h；84例(65.7%，69/105)未留置空肠营养管，首次口服肠内营养的时间为(56.34±29.07)h。83例(79.0%，83/105)给予整蛋白型肠内营养制剂，22例(21.0%，22/105)给予短肽型制剂。患者整体胃肠道耐受性较好，仅22例(21.0%，22/105)出现轻微腹胀，10例(9.5%，10/105)出现腹痛症状，停用后可自行缓解，观察(15.40±2.24) h后，再次给予肠内营养序贯治疗，患者耐受性好，未再出现腹痛症状。

2.3 围手术期疼痛情况

105例患者中，1例患者因对疼痛耐受性较差，遵医嘱予自控镇痛泵持续镇痛；9例患者因疼痛评分仅为(1.5±0.4)分，未使用镇痛药物；其余95例患者遵医嘱予非甾体类镇痛药，2次/d，用药期间5例患者发生恶心，3例患者发生呕吐。具体疼痛评分见表2。

2.4 体重变化

105例患者入院时平均体质量指数(body mass index，BMI)为(23.56±3.11)kg/m2，出院时平均BMI为(22.69±3.00)kg/m2，术后30 d随访时体重有所回升，平均BMI为(23.38±4.21) kg/m2，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.5 术后并发症、住院时间和住院费用

ERAS组和本院同期实施传统护理方案组患者的术后并发症发生率分别为4.8%(5/105)和6.7%(7/105), 差异无统计学意义(P>0.05)，其中ERAS组患者的并发症包括吻合口漏2例，肺部感染2例，胃瘫1例；传统护理方案组患者并发症包括吻合口漏2例，切口感染1例，肺部感染2例，腹泻2例。相比传统护理方案组患者，ERAS组患者平均术后住院时间减少[(7.93±4.45 )d比 (9.6±4.5)d,P<0.05]，住院总花费亦减少[(42 472±19 028)元 比(51 510±18 462)元,P<0.05]。

表 2 105例胃肠道疾病患者围手术期静息状态下疼痛评分

2.6 患者满意度

通过ERAS护理、术后电话及微信随访，患者出院当天满意度(100分比98.75分)及出院后30 d满意度(100分比98.45分)均略高于本院同期实施传统护理方案患者的满意度，且98.7%的患者认同ERAS理念为患者围手术期恢复带来的益处。

3 讨论

近年来，我国总体医疗技术和医疗质量水平已得到显著提升，如何促进患者更好、更快地恢复，始终是大家关注的焦点[5]。 ERAS流程的规范应用和开展情况，可一定程度反映医疗及护理水平。术前、术中和术后采取一系列措施，降低围手术期患者的应激反应以加快术后康复是ERAS理念的核心，这需要包括外科医生、麻醉医生、营养师和护士多学科团队的共同努力，同时需要患者积极配合并得到家属的理解与支持。

3.1 加速康复外科围手术期护理流程有效、可行

本研究发现，与本院同期传统护理方案组患者相比，实施ERAS的患者术后总体并发症发生率并未增加，而术后住院时间缩短。本研究患者术后平均住院时间为(7.93±4.45)d，与胡金晨等[6]等对胃癌患者应用ERAS围手术期方案的随机对照试验结果相似[腹腔镜组(6.8±1.1)d，开腹组(8.0±1.6)d]。本研究在充分评估患者病情的前提下，护士鼓励患者术后早期下床活动，使患者术后较早恢复肠道功能，患者首次排气时间优于胡金晨等的研究结果[(38.26±21.82)h比(56.00±11.00)h]及金晓波等[7]的研究结果[(38.26±21.82)h比(93.6±16.8)h]。此外，本研究中患者尿管拔除时间为(33.19±35.34)h，亦明显早于传统的术后拔尿管时间[8]，且拔除尿管后，通过严密观察和及时引导患者排尿，无一例尿潴留发生。研究证实，早期拔除尿管不仅可降低患者泌尿系逆行性感染的风险，减少患者痛苦，更利于患者术后早期下地，避免一系列卧床并发症的发生[9]。由此可见，ERAS理念的应用有助于胃肠道患者术后平稳、快速地康复。

3.2 围手术期有效镇痛是患者术后加速康复的基础

由于非甾体类镇痛药通过抑制中枢前列腺素的合成发挥镇痛作用，患者副作用小[10]，本研究对术后中重度疼痛患者均遵医嘱采用非甾体类镇痛药进行围手术期镇痛，用药期间对患者进行规范化疼痛评估，2次/d。结果显示，手术当天9 p.m.疼痛评分远低于王晓杰[11]等的研究结果(2.24±2.16比 3.97±2.12)，且仅5例患者发生恶心，3例患者发生呕吐。良好的镇痛体验，大大提高了患者术后有效咳嗽及早期活动的依从性，使得ERAS护理措施得以顺利推进。

3.3 关注出院患者状况可提高整体护理效果和患者满意度

国内外多篇关于ERAS的指南中明确指出，需对ERAS术后患者进行随访，并为解答疑问提供信息支持[12- 15]。对于胃肠道手术患者而言，由于手术应激性创伤、围术期限制补液量、早期经口进食水受限等因素导致部分患者出院BMI低于入院BMI，故重视患者营养情况的评估和术后过渡饮食指导尤为关键，不仅住院期间护士应加强对患者肠内营养的观察及护理，出院前向患者及家属宣教出院注意事项及营养问题亦非常重要。本研究按照ERAS围手术期护理方案，通过出院时面对面宣教和出院后微信答疑方式对患者进行了术后营养指导；此外，对于19例需带空肠营养管回家的患者，护士详细向患者及家属讲解了空肠营养管的使用方法及注意事项。结果显示，出院后30 d随访时绝大多数患者体重均有增长，平均BMI与入院时相当。随访时发现，仍有患者归家后不清楚“过渡饮食原则”如何操作，或在饮食过程中由于一次胃肠道不适即对今后饮食产生过多担心和顾虑的情况，但由于其知识层次较低，在遇到问题时不知如何寻求帮助，这些因素均会影响患者经口能量摄入，易引发术后营养不良问题，影响患者远期预后。故在实施ERAS时，应考虑不同患者的知识层次，采用多种途径对患者进行指导和随访，使患者平稳渡过术后恢复期。此外，本研究结果显示，ERAS组患者对住院期间护理和出院后随访满意度均为100分，98.7%的患者认同ERAS理念为患者围手术期恢复带来的益处。建立微信群，及时解答患者疑问并进行相关专业指导，提高了延续护理的有效性，有利于患者后期康复，一步提高患者满意度。

本研究不足之处在于该研究并非严格的临床随机对照试验，缺乏标准的非ERAS病例对照组，因此采用回顾性病例分析方法匹配了部分传统手术组患者作为对照。

4 小结

综上，多学科合作的ERAS处理流程在胃肠道手术的应用安全、有效、可行，能加快患者术后恢复，改善患者疾病体验并提高其满意度。护理人员在整个过程中起到非常重要的作用，但需注意的是，应加强对患者出院后的随访，为患者提供多方面的医疗护理支持。