加速康复外科理念在胰十二指肠切除术围手术期管理中的可行性

戴梦华，王顺达，邢 骋，张太平，廖 泉，郭俊超，韩显林，徐 强，吴文铭，赵玉沛

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科， 北京 100730

“加速康复外科”(enhanced recovery after surgery，ERAS)概念最早由丹麦外科医生Kehlet及美国外科医生Wilmore于1997年提出，强调多科合作模式下的生理操作和心理辅导，以减轻手术对患者的打击，减少相关并发症[1- 2]。此理念已在结直肠手术及胃肠道手术中得到验证[3- 5]，但在胰腺外科领域的发展相对滞后[6]。

胰腺手术，尤其是胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)，是腹部外科乃至大外科手术中难度较高的一类，操作复杂、手术时间长、吻合口多、术后并发症多[7]。尽管随着外科技术的提高进步和医疗器械的革新，胰腺手术死亡率已降至5%以下，但并发症发生率仍高达50%～60%左右[8]；此外，胰腺疾病较胃肠道疾病少见，手术难度大，绝大多数医院年手术例数不足15例，手术技术和经验尚未成熟。上述诸多因素导致ERAS理念在胰腺外科领域的普及远不及胃肠领域[9- 10]。

本研究依托多学科协作模式，借鉴国内外ERAS的发展经验，采用微创外科技术，尝试探索ERAS管理模式在胰腺外科围手术期应用的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

采用回顾性队列研究方法，回顾性分析2016年4月至2018年4月在北京协和医院基本外科住院接受PD并顺利出院患者的临床资料，术前均接受综合评估，需满足下列入选和排除标准。

入选标准：(1)年龄18～75岁；(2)患有胰腺良恶性肿瘤、十二指肠肿瘤、胆管或壶腹恶性肿瘤需行PD者，且术前增强CT扫描提示可切除或可能切除的病例，无远处转移。排除标准：(1)术中未能行PD，仅行姑息手术或探查手术或行全胰腺切除术；(2)患有严重肝病(如肝硬化)、肾病、呼吸道疾病或不能控制的糖尿病、高血压、心脏病等慢性系统疾病者。

术者均为同一组高年资胰腺外科医师，符合上述入选和排除标准的患者纳入ERAS组。与此同时，选取我院基本外科同时期其他高年资医师主刀手术的符合上述入选和排除标准的60例常规临床管理路径的PD患者作为对照组。

ERAS组患者多采用微创技术，包括完全腹腔镜、腹腔镜辅助，若操作困难，则采用腹腔镜中转开腹方式，故ERAS组设立腹腔镜与开腹两个亚组比较相关结局指标。

本研究中患者及家属均详细了解治疗方案并签署知情同意书。该研究项目通过北京协和医院伦理委员会的审批(伦理审批编号:ZS- 1089)。

1.2 围手术期管理路径

ERAS组在快速康复理念指导下，根据患者个体差异及临床经验，制订并实施围手术期ERAS管理路径，涉及术前营养评估、围手术期营养支持和液体管理、术后功能锻炼和尽早下地活动。对照组严格按照北京协和医院基本外科PD常规管理执行(表1)。

1.3 观察指标

比较并分析ERAS组和对照组的手术相关指标：(1)术中情况，包括手术时间、术中出血量及输血情况；(2)术后一般情况，包括胃肠功能恢复情况(术后拔除胃管时间、术后恢复排气排便时间，术后恢复流食时间)、术后首次下地活动时间、术后住院天数及住院费用；(3)术后并发症，包括发生率及分级、二次手术、二次入院及死亡率等指标，PD并发症较多且复杂，涉及胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、腹腔出血、腹腔积液、腹腔感染、胆道感染、肺部感染、泌尿系感染、伤口液化/感染、肝脓肿及血栓形成(下肢深静脉血栓、肺栓塞)等。

表 1 胰十二指肠切除术ERAS组与对照组围手术期临床管理路径

ERAS:加速康复外科

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件对所有数据进行统计学处理与分析。计量资料以均数±标准差表示，采用方差分析计量资料是否符合正态分布，符合正态分布则采用t检验进行统计学分析；计数资料以率(%)表示，采用Fisher精确检验进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

研究之初ERAS组拟纳入70例符合入选标准的患者，后排除其中3例行姑息手术者、2例行保留十二指肠胰头肿物切除术者、2例行全胰切除术者，最终63例完成全部ERAS流程及观察项目。对照组为60例符合入选和排除标准的同期患者。

统计学分析显示，ERAS组和对照组患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、既往病史及病理诊断无统计学差异(P>0.05)(表2)，两组基线一致性较好。

2.2 术中及术后一般情况

ERAS组和对照组的手术方式存在显著差异，ERAS组以腹腔镜手术为主，而对照组以开放手术居多(P<0.01)(表3)。ERAS组较对照组手术时间长(P<0.01)，但术中出血量明显减少(P<0.01)，差异有统计学意义。ERAS组的术后胃管拔除时间和恢复流食时间均早于对照组(P<0.05)，术后住院时间明显短于对照组(P<0.05)，住院费用亦低于对照组(P<0.05)(表3)。

表 2 胰十二指肠切除术ERAS组与对照组患者的基线资料

ERAS:同表1

表 3 胰十二指肠切除术ERAS组与对照组手术情况比较

ERAS:同表1

2.3 术后并发症

ERAS 组患者术后出现胃排空障碍明显少于对照组(3.2%比13.3%，P=0.039)，其余各项观察指标无统计学差异(表4)。

ERAS组患者术后总并发症发生率为41.3%(26/63)，其中临床胰瘘2例、胆瘘3例、术后出血1例、腹腔积液6例、腹腔感染4例、肺部感染5例、胆道感染2例、泌尿系感染1例、血栓4例、肝脓肿1例、切口感染1例、二次手术2例、二次入院1例。对照组术后总并发症发生率为48.3%(29/60)，其中临床胰瘘4例，胆瘘3例，术后出血3例，腹腔积液4例，腹腔感染3例，肺部感染6例，胆道感染1例，泌尿系感染1例，血栓1例，肝脓肿1例，切口感染、二次手术及二次入院各2例。两组患者均未出现死亡情况，达到康复目的后顺利出院(表4)。

2.4 ERAS组腹腔镜与开腹手术亚组分析

ERAS组患者根据手术方式不同分为腹腔镜手术组和开腹手术组，两组基线资料一致性较好(P>0.05)(表5)。腹腔镜手术组的手术时间明显长于开腹组(P<0.01)，但术后总体并发症发生率两组间无统计学差异，且腹腔镜组的术中出血量(P<0.01)、术后住院天数(P<0.05)和住院费用(P<0.05)等指标显著优于开腹组，差异有统计学意义(表5)。

3 讨论

ERAS理念的核心在于采用有循证医学证据的围手术期优化措施，减少手术创伤及应激反应，促进术后康复。该理念颠覆了近百年来形成的围手术期处理思维和原则，开创了新的康复理念。近年来国内外诸多大规模胰腺中心相继开始探索针对PD的ERAS管理模式。2014年意大利Balzano等[11]分析了ERAS与传统管理模式下患者术后康复相关指标，结果显示ERAS组胃排空障碍发生率明显低于对照组，ERAS模式可有效减少胃瘫的发生(13.9%比24.6%，P=0.004)，缩短术后住院时间(13.9 d比24.6 d,P=0.004)。2015年瑞典Williamson等[12]报道了50例ERAS管理模式下的PD研究，术后胃管拔除时间、术后住院费用及住院时间均优于对照组。国内浙江大学第二附属医院也开展了类似研究，发现ERAS组术后住院时间短于常规组(7.0 d比8.7 d，P=0.02)，术后Ⅰ～Ⅱ级并发症显著降低(10.6%比14.4%，P=0.001)[13]。上海华山医院和瑞金医院的研究显示，ERAS组术后胃排空障碍、胰瘘发生率、术后进食时间及住院天数等指标显著优于常规对照组[14- 15]。本研究结果与上述报道类似，ERAS组术后胃管拔除时间、恢复流食时间、住院时间均短于对照组，胃排空障碍及住院费用均低于对照组，体现了ERAS在PD中的优势。

表 4 胰十二指肠切除术ERAS组与对照组术后并发症比较 [n(%)]

ERAS:同表1

表 5 胰十二指肠切除术ERAS组中腹腔镜与开腹手术亚组临床资料比较

ERAS:同表1

本研究ERAS组患者术后胃排空障碍发生率明显低于对照组，而两组间其他并发症的发生情况无统计学差异。术后胃排空障碍的原因尚存争议，可能由于幽门、胃窦和/或十二指肠缺血，神经生理因素或消化道重建所致[16]。研究表明，禁食状态会损害胃蠕动活动，而饲养状态下的胃肠道则产生更有力的蠕动收缩波[17]，胰腺术后早期经口进食可提高胃肠道动力[18]，术后早期进食可作为改善胃排空的策略之一，故ERAS理念倡导术后早期拔除胃管，恢复经口饮食。本研究未观察到因早期恢复流食而增加术后胰瘘的发生率，提示EARS管理模式不会增加术后并发症的风险，并且有助于减少胃排空障碍的发生。

微创是ERAS减少创伤和应激的一项重要措施。与传统手术相比，微创手术可显著降低术后应激反应，减少肠麻痹和肺功能障碍，减轻心脏负担[19]，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间[20]。本研究首次将微创概念引入胰腺外科ERAS研究，ERAS组中36例患者接受腹腔镜PD，其中30例为完全腹腔镜PD，6例为腹腔镜辅助PD，腹腔镜手术例数多于对照组的27例。虽然腹腔镜手术组的手术时间长于开腹组，但术后总体并发症发生率未见显著差异，术中出血量、术后住院天数及住院费用等指标均优于开腹手术组，体现了腹腔镜的微创技术优势，提示腹腔镜微创技术将进一步推动和优化ERAS管理方案。

尽管ERAS管理方案在胰腺外科应用的基本原则与安全性已获得一定程度认可，但仍缺乏大样本、多中心的临床证据，在具体实施过程中诸多操作环节尚存难点，需要因地制宜使用国外ERAS项目指南[6]，根据患者具体情况，多模式、个体化地实施ERAS管理项目。

综上，ERAS理念应用于PD围手术期患者管理效果良好，与传统管理模式相比，可加速患者康复，且未带来不利影响。我国地区间医疗资源的差距较大，不同医院之间由于PD手术例数和经验不同，术后并发症发生率也存在较大差异，片面强调ERAS理念可能会导致较大医疗风险，一味求快速康复亦可能适得其反，违背其初始理念。应在技术条件和医疗水平整体实力允许的条件下，积极稳妥、循序渐进地推进ERAS管理模式，使患者充分受益。