积极评估与干预：胃肠加速康复外科指南中的营养问题

于健春，薛志刚

中国医学院科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科， 北京 100730

丹麦外科学教授Kehlet于1997年提出，通过优化围手术期一系列措施减轻患者生理应激，实现快速康复，称为快通道外科学(fast track surgery, FTS)，最早在结直肠手术中得到应用及推广[1- 3]。因其主要目标是促进患者术后康复，现多称之为加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)。从病理生理角度讲，ERAS流程主要是通过减轻术前焦虑、手术创伤等造成的机体心理和生理应激，实现术后机体生理状态和功能的快速康复。从临床整体结局讲，其是实现减少术后并发症、缩短住院天数、降低住院总花费和再入院率的最佳康复模式[4- 5]。

国际上已发表多项关于结直肠手术的ERAS指南与共识[2- 3, 6- 7]，而关于胃切除手术的ERAS研究起步稍晚，2014年欧洲加速康复协会制定了首个《胃切除术加速康复外科指南》[8]。2015年，中华医学会肠外肠内营养分会加速康复协作组发表了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》[4]。2018年，中华医学会外科学分会联合中华医学会麻醉学分会更新发表了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[9- 10]，其中涉及胃、结直肠等多个手术。本文将对上述共识或指南中的临床营养相关问题进行重点解读。

1 指南制定与证据评价

胃肠外科ERAS指南由专业学术团体制定和发表，经多国或多中心协作，以循证医学为基础，纳入最新高质量研究证据。专家委员会主要依据“Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system(GRADE)”评分系统[11]进行证据质量和推荐强度的评价。其中，证据质量分为“高、中、低和极低”4个级别，推荐强度分“强烈推荐和弱推荐(或有条件推荐)”两种。强烈推荐指确定临床决策或干预大于不良影响，或无不良影响；弱推荐(或有条件推荐)指不确定临床决策或干预的获益是否大于不良影响。

2 胃肠加速康复外科的基本环节

胃肠外科ERAS流程是在外科、麻醉、营养及护理等多学科团队合作下，贯穿术前、术中和术后的住院治疗，同时亦包括住院前预康复、出院后随访及治疗效果评估的完整诊疗过程[2- 4,6- 10]。住院前对影响术后康复的潜在因素进行干预和调整，以改善临床结局、促进术后快速康复的过程称为预康复[12- 13]，包括生活方式干预、运动建议、饮食指导等[9]。出院后的随访和ERAS效果的评估同样重要，甚至可能有助于改善临床结局[8,14]，内容详见表1。

表 1 胃肠加速康复外科基本环节及核心内容

3 胃肠加速康复外科术前营养问题

3.1 营养风险评估

对于胃肠手术患者，建议术前常规行营养风险筛查[9,23]。胃肠手术患者存在营养风险或营养不良比例高达46%～62.7%，术前营养风险增加术后并发症和住院天数，不利于患者实现加速康复[24- 25]。营养风险评估包括营养风险筛查(screening)和营养风险评定(assessment)。前者是指医务人员利用快速、简便的方法了解患者营养情况，决定是否制定营养干预计划；后者是指营养专业人员对患者的营养、代谢状况及机体功能等进行全面的检查和评估，考虑适应证和潜在的不良反应，进而制定营养干预计划[23]。

当患者出现以下任一情况时，应视为存在营养高风险：(1)6 个月内体重下降>10%，(2)体质量指数(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2，(3)血清白蛋白<30 g/L，应首选肠内营养(enteral nutrition，EN)支持[26]。2015年，欧洲肠外肠内营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)发表共识[27]，定义营养不良为能量、蛋白质或其他营养素缺乏，对机体功能乃至临床结局产生不良影响，标准包括：(1)BMI<18.5 kg/m2，(2)无意识体重丢失(必备项，任意时间段体重丢失>10%或3个月内丢失>5%)情况下，BMI降低(<70岁者<20 kg/m2，≥ 70岁者<22 kg/m2)或去脂肪BMI降低(女性<15 kg/m2，男性<17 kg/m2)任意一项。

术前营养风险筛查应针对所有胃肠外科患者，推荐采用营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)评分表进行筛查[9,23]。NRS 2002筛查主要分为两步，首先筛查以下4个问题：(1)BMI是否<20.5 kg/m2，(2)最近1周有无进食量减小，(3)最近3个月有无体重下降，(4)病情是否严重(如ICU或拟行大手术等)，至少一项是肯定回答则进行进一步筛查，包括营养状况、疾病状况和年龄3方面(表2)[28]。每个方面最高分累加为总分，总分≥3分时即存在营养风险，需要制定营养干预计划。

3.2 术前营养干预

对于存在营养风险(NRS 2002评分≥3分)或诊断为营养不良的胃肠手术患者，推荐进行术前营养支持治疗，营养支持途径首选口服营养补充(oral nutritional supplementation, ONS)或EN。此外，如患者不能经口进食超过5 d，或进食量减少、摄入能量不足推荐量的50%超过7 d，均需进行营养支持治疗[26]。ONS或EN为首选营养补充途径，除非存在以下禁忌证：(1)肠梗阻或肠麻痹；(2)重度休克；(3)肠缺血；(4)肠瘘量大；(5)严重肠出血。当ONS或EN不能满足能量需求(<目标总能量50%)连续超过7 d，需补充肠外营养(parenteral nutrition, PN)支持治疗[23,26,29]。营养支持的目的是通过改善机体代谢和组织功能，提高对手术创伤的耐受，进而可能减少术后并发症、降低病死率。然而，目前研究结果显示，围手术期营养支持与临床结局缺乏必然联系，只有严重营养不良患者才能明确获益[30- 31]。ESPEN指南推荐[26]，重度营养不良患者予以1～2周术前营养支持，并建议推迟手术时间。

能量目标需求量的测定，首选间接测热法。在临床实践中，又常常采用体重公式计算法，即对于非肥胖(BMI<30 kg/m2)患者，能量目标量为25～30 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.2 kJ)；对于肥胖(BMI≥30 kg/m2)患者，推荐的能量摄入量为目标需求量的70%～80%。对于存在营养风险或营养不良的患者，术前营养支持治疗主要以补充能量摄入为主，整蛋白型EN制剂(粉剂或液体制剂)均可作为ONS或管饲补充。对于术前营养支持治疗者，可考虑每周应用NRS 2002评分进行再次评估。

表 2 营养风险筛查2002评分表

*包括未来1周内计划手术者；BMI：体质量指数

3.3 术前禁食及口服碳水化合物

胃肠手术患者传统术前饮食管理要求禁食12 h，禁饮6 h，但并未降低反流误吸发生率，反而导致患者不适主诉增加、胰岛素抵抗及循环容量下降等，术前行机械性肠道准备者更为显著。胃排空清流质时间约为60～90 min，故术前2 h清流质进食并不增加反流误吸。对于无胃肠动力障碍或消化道梗阻患者，建议术前6 h内禁食固态食物，术前2 h内禁饮清流质。研究表明对于未合并糖尿病的患者，术前2～3 h口服碳水化合物饮品(不超过400 ml)可减轻术后胰岛素抵抗，减少饥饿、口渴和焦虑等不适感[32- 33]。最近，日本学者有关胃癌围手术期的ERAS方案研究中，均证实术前2 h口服碳水化合物250 ml在胃肠手术中安全、有效[34- 35]。上述术前饮食计划，不适用于胃肠功能紊乱者，如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等，在减重代谢手术(肥胖和/或糖尿病患者外科治疗)中的适用性亦不明确[36]。

4 术后早期肠内营养或经口进食

胃肠手术后早期EN或经口饮食与术后禁食比较，无证据支持后者获益。早期EN可降低术后感染发生率及缩短术后住院时间，并不增加吻合口漏发生风险[37]。早期EN可能增加术后恶性呕吐发生率，增加腹胀、肠胀气可能，但在主张多模式预防术后肠麻痹的ERAS流程中，二者相得益彰。胃肠术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，预防术后菌群紊乱、腹泻发生，还可降低术后感染发生率及缩短术后住院时间、改善患者术后焦虑情绪[37]。

ERAS在胃肠外科中的应用，早期研究集中于结直肠外科方面。传统措施中，结直肠手术患者口服营养一般在术后4～5 d开始，ERAS计划中口服营养在术后4 h即可开始[4- 7 ]。强调多模式营养支持治疗对维持术后营养状态，包括术后早期EN、术后仍存在营养高风险患者留置EN途径及出院后继续ONS支持治疗。近年来，有关ERAS在胃外科中的研究证据也逐步增加。传统围手术期措施中，胃切除手术后患者多禁食禁水数日。有研究表明术后第1 天进食不增加术后并发症和病死率，而有助于促进术后胃肠蠕动、动力恢复[38]，建议胃切除术后第1 天清流质饮食，第2 天半流质饮食，逐渐过渡至普通饮食[34]。有发热征象或吻合口漏、肠梗阻及胃瘫风险患者不主张早期进食。对于行全胃切除术、老年胃癌、术后辅助化疗等术后高营养风险的患者，建议术中选择性留置鼻空肠管或空肠造瘘管作为EN途径，有助于术后营养状态的改善或维持[23]。

胃肠手术后，需兼顾能量和蛋白质的补充。能量补充量同术前营养支持治疗，蛋白质的目标需求量为1.5～2.0 g/(kg·d)[23]。当术后早期经口进食量少于目标量60%时，建议添加口服型EN制剂，开始以多肽型EN制剂为主，逐步增量并过渡为整蛋白型EN制剂，出院后可继续口服辅助营养物[9]。EN途径(经口及管饲途径)摄入总能量及蛋白量不足所需量的60%时，联合应用PN[9,23]。

5 小结

在营养风险或营养不良比例更高的胃肠外科患者中，从术前营养状态评估，到及时的术前预康复，再到术后早期EN，维护肠黏膜屏障，尽快恢复肠动力、肠吸收等功能，ERAS流程中的系列措施均是为了最大限度地减少机体应激，维护生理稳态，使患者术后快速康复，同时有助于舒缓术后焦虑。营养干预是胃肠外科ERAS中不可或缺的重要措施。