不同麻醉与多模式镇痛方案在开腹胰十二指肠切除术加速康复外科中的应用

汪 一，韩显林，陈 伟，闫慧宇，王 蕾，裴丽坚，戴梦华，张志永，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1麻醉科 2基本外科 3肠内肠外营养科, 北京 100730

Wilmore和Kehlet最早提出综合性多学科策略以减少手术应激，从而改善了患者临床结局、降低了医疗费用[1]，并由此衍生出加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)这一概念。随着ERAS临床经验的积累，该方案已从最早的结直肠手术[2]推广至上消化道[3]、肝胆外科[4]、骨科[5- 6]、妇科[7]、泌尿外科[8]等手术领域。虽然欧洲ERAS协会制定了胰十二指肠切除术围手术期ERAS管理指南[9]，但因其手术操作复杂、创伤应激大、术后并发症多[10- 11]，如何针对我国国情落实并实施，尚需进一步论证。目前有研究显示，对于胰十二指肠切除术患者，于术前行胸段硬膜外穿刺置管或椎旁阻滞进行术中及术后镇痛可显著降低术后并发症发生率[12- 14]。本研究回顾性分析2016年3月至2018年4月我院收治的39例行开腹胰十二指肠切除术患者的临床资料，探讨不同麻醉与多模式镇痛策略在胰十二指肠切除术ERAS中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究，收集2016年3月至2018年4月北京协和医院戴梦华教授组收治的39例开腹胰十二指肠切除术患者的临床资料，其中19例采用ERAS治疗方案(ERAS组)，20例采用常规治疗方案(对照组)，具体麻醉与多模式镇痛方案见表1。本研究已通过我院伦理委员会审批(伦理号：ZS- 1089)。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)年龄18～75岁，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists, ASA)健康状态分级Ⅰ～Ⅲ级；(2)患有胰腺疾病，包括良性及恶性肿瘤，或患有壶腹周围恶性肿瘤，包括胆管下段和壶腹癌患者，需行开腹胰十二指肠切除术(保留或不保留幽门)；(3)增强CT诊断可切除或可能切除(美国国家综合癌症网络 V2, 2015)，无远处转移；(4)临床病历资料完整。

排除标准：(1)同时参加其他治疗研究；(2)胰腺胃肠道重建手术方式不包括胰肠吻合者；(3)联合血管切除(门静脉、腹腔干)者。

1.3 观察指标

记录两组患者术前及术后外周血血红蛋白、白细胞、中性粒细胞数量及血糖浓度。记录术中手术时间、血流动力学指标、阿片药用量、输注液体量及种类、出血量、尿量、血乳酸浓度变化。以手术结束时间为起始点，记录术后拔除胃管及尿管时间、首次活动及排气时间，并记录疼痛评分、恶心呕吐评分、补救镇痛药量、患者镇痛满意度(0分为满意/1分为一般/2分为不满意)、住院时间、ICU停留时间、总住院时间及住院费用，

1.4 统计学分析

应用SPSS 25.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，应用t检验进行比较。计数资料应用卡方检验或Fisher精确概率法进行比较。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者在性别、年龄、身高、体质量指数(body mass index, BMI)、ASA健康状态分级、保留幽门手术比例、手术时间及术中失血量等方面差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表 1 两组开腹胰十二指肠切除术患者麻醉与多模式镇痛治疗方案

ERAS：加速康复外科

表 2 两组开腹胰十二指肠切除术患者一般资料比较

ERAS：同表1；BMI：体质量指数；ASA：美国麻醉医师协会

2.2 术中组织灌注指标及阿片药物暴露

两组术中血流动力学指标，入室血乳酸浓度，术中输注晶体、异体血红细胞量、异体血浆量和尿量差异均无统计学意义(P均>0.05)。ERAS组术中芬太尼用量、出室前血乳酸浓度均显著低于对照组(P=0.001和P=0.002)，术中输注胶体液量显著高于对照组(P=0.008)(表3)。

2.3 术后早期外周血炎症指标

两组患者术前外周血血红蛋白浓度、白细胞数量、中性粒细胞数量及血糖差异均无统计学意义(P>0.05)，术后第1天两组患者外周血血红蛋白浓度均有所下降，白细胞数量、中性粒细胞数量及血糖均上升，而ERAS组白细胞数量(P=0.01)、中性粒细胞数量(P=0.03)及血糖(P=0.03)均显著低于对照组。术后第5天ERAS组血红蛋白浓度略高于对照组，白细胞、中性粒细胞及血糖略低于对照组，但差异无统计学意义(图1)。

2.4 术后镇痛、早期恢复指标、住院时间及费用

ERAS组术后静息视觉模拟疼痛评分(visual ana-logue score, VAS)与对照组无显著差异，而术后第1天和第2天活动VAS评分显著低于对照组(P=0.014和P=0.030)，ERAS组患者术后阿片药用量显著低于对照组(P<0.001)。两组患者术后镇静评分相似，而ERAS组患者术后恶心评分(P=0.021)、呕吐次数(P=0.012)均低于对照组，镇痛满意度(P=0.001)显著优于对照组。ERAS组患者术后拔除导尿管、胃管时间，首次下床活动、排气时间均显著早于对照组(P<0.05)。ERAS组总住院时间显著低于对照组(P=0.021)，住院费用也低于对照组，但差异无统计学意义(表4)。

表 3 两组开腹胰十二指肠切除术患者术中组织灌注指标及阿片药物暴露比较

ERAS：同表1

图1两组开腹胰十二指肠切除术患者术前与术后早期外周血炎症指标比较

ERAS：同表1；*两组差异具有统计学意义(P<0.05)

3 讨论

促进术后早期康复的麻醉及多模式镇痛策略已成功应用于多种外科手术。近年来Lassen等[15]发表了胰十二指肠切除术的ERAS指南，但因其手术复杂、创伤大、并发症高、住院时间长等原因[16]，导致其中多项内容仍存争议。本研究团队结合Lassen等的指南及循证医学证据，制定并实施适应本中心现阶段胰十二指肠切除术的麻醉及多模式镇痛策略。

表 4 两组开腹胰十二指肠切除术患者术后镇痛、早期恢复指标、住院时间及费用比较

ERAS：同表1；VAS：视觉模拟疼痛评分

本研究显示，ERAS组患者术中、术后均常规应用硬膜外镇痛，芬太尼用量较对照组显著减少，降低了患者围手术期阿片类药物暴露风险[17- 18]。研究显示，围手术期阿片药用量是术后30 d再住院率的独立预测因素，长时间、大剂量使用阿片类药物增加术后再住院风险[19]。同时，有研究发现，阿片药剂量增加可缩短术后无复发生存期与总生存期[20]。以硬膜外镇痛为主的多模式镇痛方案可通过降低患者阿片类药物暴露，达到减少术后恶心呕吐并加速胃肠道功能恢复的目的，从而改善患者预后。

本研究中ERAS组患者术中输注胶体液量显著高于对照组(P=0.008)，术中需要升压药的比例也高于对照组，但ERAS组患者术后血乳酸浓度更低(P=0.002)；而患者术中总输液量、失血量、尿量在两组间并无显著性差异。这与Daudel等[21]的研究结论相同，硬膜外镇痛会导致外周血管阻力降低、心输出量增加，但硬膜外镇痛导致的血流动力学波动与无硬膜外镇痛组并无显著性差异。通过调整输液策略、升压药以及目标导向液体疗法，有效避免了患者血流动力学波动，可以保证重要脏器灌注指标优于对照组。同时，本研究发现术中硬膜外麻醉并不会因为血管扩张而导致出血量的增加，这与Moslemi等[20]的研究结论一致。

在结直肠手术后，通过使用患者自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)可明确降低术后阿片类药物暴露量，降低肠梗阻、肺部感染、深静脉血栓等发生率，从而缩短住院时间[22]。但在胰十二指肠手术中应用硬膜外麻醉和镇痛尚存争议，Lee等[23]认为PCEA失败率高，镇痛效果差，并不优于患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。而Partelli等[24]的研究显示，PCEA可安全应用于胰十二指肠手术患者。本研究中，ERAS组均采用术中及术后硬膜外镇痛，未出现PCEA镇痛失败的情况，同时患者术后疼痛评分更低、阿片类药物用量更少、恶心呕吐发生率更低，术后镇痛满意度评分更高。上述数据说明，在保证穿刺成功的前提下，PCEA在胰十二指肠切除术中应用安全有效。

传统围手术期禁食水方案会增加患者手术应激、胰岛素抵抗，进而导致术后并发症增加和住院时间延长[25- 26]。在术前2～3 h给予高碳水化合物饮料可缓解患者术前焦虑，减轻术后炎症反应[27]。围手术期体温保护可降低术后凝血功能异常、认知功能障碍等相关问题[28]。本中心通过术前营养支持、非传统肠道准备、术中及术后硬膜外镇痛、围手术期体温保护等综合措施，使得ERAS组患者术后应激指标如白细胞、中性粒细胞计数、血糖水平均显著低于对照组。近期研究显示，选择性留置胃管[29]、术后第1天拔除尿管[30]均能改善患者术后康复。本研究中ERAS组患者术后拔除尿管和胃管时间均早于对照组。两组拔除气管导管时间及ICU停留时间无统计学差异，这可能与本研究中两组患者ICU停留时间多数仅为1 d相关。ERAS组患者术后康复的相关指标，包括术后下床活动时间、排气时间均较对照组提前，住院时间更短，治疗费用也更低。ERAS组术后康复指标优于对照组但无统计学差异，其原因可能为本研究样本量较小。

本研究尚存在以下不足：(1)研究主要集中讨论开腹胰十二指肠切除术麻醉和多模式镇痛方案对于ERAS策略的影响，而未讨论在腹腔镜胰十二指肠切除术中的影响。随着腹腔镜手术技术的进步，腹腔镜胰十二指肠切除术应用范围越来越广泛，同时腔镜技术本身也是降低手术应激、改善患者术后康复的重要措施，未来可进一步研究此策略在腔镜胰十二指肠切除术中的应用。(2)研究实施时间较短，收集病例数量较小，且采取回顾性队列研究，而非前瞻性随机对照研究，研究统计过程中较易出现选择偏倚，后续尚需大样本资料，并选择前瞻性随机对照研究加以验证。

综上，本研究在总结国际胰十二指肠切除术ERAS指南及最新循证医学证据的基础上，建立实施了一套切实可行的围手术期多元ERAS麻醉治疗策略，此策略在临床实践中初步体现出术后并发症少、恢复快的优势。