妇科加速康复外科管理路径

刘海元，任 远，孙大为

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麦外科医生Kehlet 于1997年首次提出，通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术创伤与应激、减轻术后疼痛、促进患者早期进食及活动，以缩短患者术后恢复时间[1]。目前，ERAS已逐步应用于结直肠外科、心胸外科、肝胆外科、骨科、妇科等领域。国际上相继发布了择期结直肠手术、胃切除手术、盆腔手术、胰十二指肠手术、妇科手术等ERAS指南或专家共识。研究表明，ERAS 能够显著缩短平均住院日，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用，提高患者生活质量，并可能使患者中长期获益[2- 7]。

近年来，ERAS理念在我国得到迅速普及和应用，并发布了一系列相关指南或专家共识[8- 10]。ERAS在妇科手术中，目前只有初步的临床实践和经验。在此背景下，笔者从我国临床实际出发，参考国内外临床研究，并结合其他学科ERAS指南，制定了本临床路径，以期推动ERAS理念在我国妇科手术领域规范、有序地开展。

1 术前核心项目及措施

1.1 术前宣教

理想的术前宣教应由主管医生、麻醉医生以及护士共同完成，并采用口头、文字以及视频等多种形式，对ERAS预期目的、围手术期处理流程，患者需要配合完成的步骤等内容进行详细介绍，推荐为每位患者发放宣传手册[11]。

1.2 术前优化措施

术前应审慎评估手术指征与麻醉、手术风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案。应仔细询问患者病史(包括伴随疾病、手术史、过敏史等)，进行美国麻醉医师协会分级、气道及脊柱解剖的基本评估，初步确定患者是否具备施行ERAS 相关路径的基础和条件。

建议患者术前4周戒烟戒酒[12- 13]。充分识别贫血及其原因并予以纠正，推荐静脉或口服铁剂作为一线治疗方案[14]，术前输血及应用促红细胞生成素并不能改善手术结局，应尽量避免[15- 16]。对于妇科恶性肿瘤患者，应当审慎评估实施术前优化措施导致手术延后带来的风险。

术前对患者营养状态进行全面评估。当患者合并以下任意一种情况时，应警惕重度营养不良：(1)6个月内体重下降≥10%；(2)进食量<推荐摄入量的60%，持续>10 d；(3)体质量指数<18.5 kg/m2；(4)血清白蛋白<30 g/L[17]。对严重营养不良患者进行术前营养支持，术后并发症发生率可降低50%[18]。营养支持首选肠内营养，如无法满足基本营养需求，可考虑联合肠外营养，营养支持治疗的时间一般为7～10 d，可视患者个体情况延长治疗时间。

1.3 取消术前常规机械性肠道准备

术前机械性肠道准备，即口服泻剂或清洁灌肠，可导致患者焦虑、脱水及电解质紊乱。在妇科良性疾病手术中，应取消常规肠道准备；当预计有肠道损伤可能时，如深部浸润型子宫内膜异位症、晚期卵巢恶性肿瘤，病变可能侵及肠管，或患者存在长期便秘时，可给予短程肠道准备，建议同时口服广谱抗生素[4,11]。

1.4 术前禁食禁饮及碳水化合物摄入

对于无胃排空延迟、血糖正常的患者，推荐术前(麻醉诱导前)6 h禁食固体食物，术前2 h禁食清流质食物[19]。术前2 h摄入适量碳水化合物(推荐400 ml 12.5%碳水化合物饮料)有助于缓解术前口渴、紧张及焦虑情绪，减轻围手术期胰岛素抵抗，减少术后恶心、呕吐及其他并发症的发生[20]。

1.5 术前镇静药物使用

术前12 h内应避免使用长效镇静药物，因其可延迟术后快速苏醒；对于存在严重焦虑症状的患者，可使用短效镇静药物，但须注意短效镇静药物作用时间可持续至术后4 h，可能影响患者早期进食及活动[21]。

1.6 抗凝治疗

妇科恶性肿瘤患者术后深静脉血栓形成(venous thromboembolism，VTE)风险明显升高，且主要发生在术后6周内[22- 24]。对于手术时间超过60 min、妇科恶性肿瘤患者，以及其他VTE中、高危患者(Caprini评分>3分)，建议穿着抗血栓弹力袜，并在术前皮下注射低分子肝素[25- 26]。对于接受激素补充治疗的患者，建议术前4周停用治疗或改为雌激素外用贴剂；正在口服避孕药的患者应更换其他避孕方式。对于持续使用上述药物的患者，应按照血栓高风险人群处理，给予预防性抗凝治疗[25]。术中可考虑使用间歇性充气压缩泵促进下肢静脉回流[27]，在使用肝素12 h内应避免进行椎管内麻醉操作[28]。

1.7 术前皮肤准备及预防性使用抗菌药物

备皮应在手术当天实施，操作应轻柔，避免皮肤损伤[29]。清洁手术(I类切口)无需预防性应用抗菌药物，但妇科手术多为清洁-污染切口，预防性使用抗菌药物有助于减少外科手术部位感染(surgical site infection,SSI)。应按照原则选择抗生素，并在切皮前30 min至1 h内静脉滴注完毕[30]。对于肥胖(体质量指数>35 kg/m2或体重>100 kg)患者，应增加剂量。当手术时间超过3 h或超过抗菌药物半衰期的2倍，抑或术中出血超过1500 ml时，应重复给药。

2 术中核心项目及措施

2.1 手术方式选择

创伤是患者最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复进程，提倡在精准及微创理念下完成手术，以减小创伤应激。根据患者、疾病以及术者技术等可选择腹腔镜手术、机器人手术或开放手术等。术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。相比开腹手术，腹腔镜手术联合ERAS处理更能使患者获益[31]。此外，ERAS应用于阴式手术如阴式子宫切除术，同样可促进患者术后恢复、缩短住院时间并增加患者满意度[32]。

2.2 麻醉方式

麻醉方法可选择全麻或联合硬膜外阻滞麻醉，后者可降低手术应激反应并提供理想的术后镇痛效果，但可能影响血流动力学稳定及患者术后早期活动。全麻首选短效镇静、短效阿片类镇痛药，如丙泊酚、瑞芬太尼等。肌松药首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等。麻醉维持阶段可使用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂，前者全麻副作用较少，术后恶心、呕吐发生率较低。

应对麻醉深度进行监测，避免麻醉过浅导致患者术中知晓，或麻醉过深导致延迟苏醒及麻醉药品不良反应增加。维持脑电双频指数(bi-spectral index，BIS)在40～60，或维持吸入麻醉剂呼气末浓度为0.7～1.3个最低肺泡有效浓度，老年患者避免长时间BIS<45。

使用肺功能保护通气策略可减少术后呼吸系统并发症，如潮气量6～8 ml/kg，呼气末正压通气5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.0098 kPa)，吸入气体中的氧浓度分数<60%，维持动脉血二氧化碳分压于35～45 mm Hg。使用间断性肺复张性通气可有效防止肺不张。

2.3 术中低体温预防

推荐术中持续体温监测，并采用主动保暖措施，保证核心体温>36℃。妇科手术中，鼻咽部是测量中心体温的理想部位[33]。术前即应给予预保暖，暖风机目前使用较为广泛，保温毯同样有效，静脉补液前应当对液体适当加温。在手术结束后应当继续使用保温措施，以保证患者离开手术室时体温>36 ℃。

2.4 术中液体管理

补液首选平衡盐溶液，可减少高氯性代谢酸中毒的发生；应限制胶体溶液的使用，鉴于其潜在的出血及肾功能损伤风险，如确有需要，推荐使用羟乙基淀粉。对于中小型手术，可给予1～2 L平衡盐溶液，并根据患者的血压、呼吸频率、心率和血氧饱和度调整补液量及补液速度。对于大型手术，应采用“目标导向液体治疗”策略，即建立有创血流动力学监测(包括每搏输出量、心排量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等)，动态监测和调整补液量。对于区域阻滞引起血管扩张导致的低血压，可使用血管活性药物进行纠正，避免盲目补液。腹腔镜手术中的头高脚低位以及气腹压力可干扰血流动力学监测结果的判断，该类手术中补液量常少于开腹手术。

2.5 术后恶心呕吐的预防

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)发生的高危因素包括：年龄>50 岁、妇科手术、腹腔镜手术、女性患者、晕动症、既往PONV史、非吸烟者、吸入性麻醉剂或一氧化氮(nitrous oxide，NO)、 麻醉时间长、应用阿片类药物、肥胖[34]。预防PONV应尽量减少高危因素，如避免使用吸入性麻醉剂及NO、使用丙泊酚诱导和维持、减少阿片类药物使用量以及预防性用药。一线止吐剂包括5-羟色胺亚型3(5-hydroxytryptamine subtype 3, 5-HT3) 受体抑制剂(如昂丹司琼)和糖皮质激素；二线止吐剂包括丁酰苯类、抗组胺类药物、抗胆碱能药物以及酚噻嗪类药物。对于所有接受腹部手术以及采用致吐性麻醉剂/止痛药的患者，均应在术中预防性使用止吐剂，推荐联合使用两种止吐剂[34]。

2.6 鼻胃管放置

放置鼻饲管不能减少术后肠漏的发生，但会增加术后肺部感染风险，以及患者术后不适感，应尽量避免[35- 36]。如胃胀气明显，减压可减少气腹针或戳卡穿刺时胃损伤风险，可考虑置入胃管，但应在手术前取出胃管。

2.7 腹腔引流管放置

放置腹腔引流不能减少吻合口漏等并发症的发生，亦不能早期识别SSI及腹腔内出血，反而会影响患者术后康复[37- 39]，应尽量避免。但在根治性子宫切除术中，以及存在手术创面感染、吻合口张力较大、血运不佳或其他影响切口愈合的不良因素时，仍建议留置引流管，但术后应尽早拔除。

2.8 留置尿管

留置尿管可影响患者术后活动，增加下尿路感染风险，延长住院时间，因此除根治性子宫切除术外，应避免使用导尿管，或在术后尽早拔除。

3 术后核心项目及措施

3.1 疼痛管理

术后疼痛管理是ERAS的重要内容。理想的术后镇痛目标包括：良好的镇痛效果，运动相关性疼痛视觉模拟评分≤3分；减少止痛药物相关不良反应；促进患者术后肠道功能恢复，促进术后早期经口进食及离床活动。ERAS倡导多模式镇痛，即多种镇痛方式、多种非阿片类药物[主要为非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)]联合使用，在达到理想术后镇痛的前提下，减少阿片类药物的使用。

3.1.1 预防性镇痛

预防性镇痛是指术前预先给予镇痛药物，抑制中枢和外周痛觉敏化，从而预防或减轻术后疼痛，并抑制急性疼痛向慢性疼痛的转化[40]。镇痛方案可考虑术前1～2 h联合口服对乙酰氨基酚、塞来昔布、曲马多、加巴喷丁 /普瑞巴林。当患者预计手术当日出院时，应避免使用曲马多、加巴喷丁 /普瑞巴林[41]。

3.1.2 术后镇痛

术后应继续联合使用对乙酰氨基酚、NSAIDs(如双氯酚酸、氟比洛芬酯、布洛芬等)、加巴喷丁 /普瑞巴林作为基础镇痛方案，如镇痛不满意，可加用羟考酮/曲马多，当患者24 h内阿片类药物静脉给药超过2次时，应考虑使用患者自控镇痛(patient control analgesia，PCA)[11]。

阴式手术的术后镇痛研究较少，且主要针对阴式全子宫切除术，局部浸润麻醉、蛛网膜下腔麻醉均可减轻患者术后疼痛，减少术后阿片类药物使用，促进患者术后早期活动[42- 44]。

有关开腹手术的最佳镇痛方案目前尚有争议，可选用胸段硬膜外镇痛[45- 47]、蛛网膜下腔镇痛等椎管内镇痛，但前者可导致患者低血压、影响患者术后早期活动[48]，后者皮肤瘙痒发生率亦较高[49- 50]。也可考虑躯干神经阻滞，如腹横肌平面阻滞[51]、持续切口浸润[52- 54]等方式。

开腹妇科肿瘤手术，特别是肿瘤细胞减灭术，因手术范围广泛，术后患者疼痛更为严重，PCA可能是较为理想的镇痛方式[55]。

对于妇科腹腔镜手术，目前尚无高质量证据评价各种镇痛模式的镇痛效果，建议使用以NSAIDs为基础的多药联合镇痛方案。

3.2 术后抗凝治疗

对于VTE高风险患者，术后需继续接受抗凝治疗，住院期间应继续穿着弹力袜或使用间歇性充气压缩泵，联合使用肝素会增强抗凝效果[27,56]。对于接受开腹手术的妇科恶性肿瘤患者，出院后应继续使用肝素至术后28 d[57]。而在妇科微创手术中，如患者无肥胖、VTE病史以及高凝状态，无需接受延长抗凝治疗。

3.3 术后恶心与呕吐的治疗

PONV发生后，首先考虑5-HT3受体抑制剂，如用药效果欠佳，可联合使用其他止吐剂。

3.4 促进术后肠道功能恢复

促进肠道功能恢复的措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动，以及使用番泻叶、硫酸镁、乳果糖等缓泻剂。目前尚无明确证据支持使用胃肠动力药物可促进肠道功能恢复。

3.5 术后饮食补液

常规妇科手术后患者可即刻饮水，4～6 h即应开始进食，对于妇科恶性肿瘤患者，包括接受肠切除吻合的患者，也应在术后24 h内开始饮食过渡。当经口能量摄入少于推荐摄入量的 60%时，应添加口服肠内营养制剂，补充热量、蛋白质、维生素和微量元素。如患者能耐受经口进食，同时口服止痛药能达到理想镇痛效果，应在术后24 h停止静脉补液。

3.6 围手术期血糖控制

围手术期血糖>11.1 mmo/L与不良手术结局相关[58]，应将血糖控制在10.0～11.1 mmo/L以下，必要时使用胰岛素，并进行血糖监测，避免低血糖的发生。

3.7 术后早期下床活动

鼓励患者在术后24 h内尽早下床活动，逐渐增加活动量，应帮助患者制定合理的活动计划，每天记录活动时间及活动量。

3.8 出院标准

应结合患者病情及术后恢复情况，制定个体化的出院标准，基本标准为：恢复半流质饮食；无需静脉补液；口服镇痛药物可良好止痛；体温正常，伤口愈合良好，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动。

3.9 随访与评估

应加强患者出院后随访和监测，出院后24～48 h内应常规进行电话随访，包括出院后指导、疼痛评估、伤口护理、出院后并发症监测；术后7～10 d应至门诊进行回访，回访内容包括伤口拆线、告知病理学检查结果、制定后续治疗计划。ERAS的临床随访至少应持续至术后30 d，主要关注出院后并发症及再次住院事件。

良好的依从性(≥70%)与缩短平均住院日、降低围手术期并发症及再次住院事件发生率明显相关[59]。ERAS医疗团队应定期召开会议，对项目的依从性、患者满意度、围手术期结局，包括术后30 d内并发症及再次住院率进行评估，针对完成度较低的内容制定整改措施。

4 结语

制定此项妇科ERAS管理路径旨在推动ERAS理念在国内妇科手术领域快速稳步发展。目前ERAS在妇科手术中的应用仍有诸多问题亟待解决，本文多数证据来源于结直肠外科研究，部分临床决策缺乏高质量证据支持，特别是缺乏国内临床研究数据。积极开展多中心随机对照研究以及真实世界研究，能够更加客观真实地评价ERAS在妇科手术中应用的安全性与有效性，有助于现有共识的进一步完善。