急性下肢动脉血栓介入溶栓后再灌注损伤合并骨筋膜室综合征的分析

李忠民

山东省寿光市中医院介入导管室，山东寿光 262700

急性骨筋膜室综合征 （acute limb compartment syndrome，ALCS）是指肢体骨筋膜间隔区内由于压力升高影响血液循环，造成间室内的肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成不可逆损害的一种早期急性综合征，是四肢创伤后常见的并发症之一[1]。该院2017年8月遇到1例髂外动脉血栓介入溶栓治疗后再灌注损伤合并骨筋膜室综合征的患者，将临床治疗及并发症的早期诊断与处理加以探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，50岁，因右下肢肿胀、疼痛、麻木入院骨科。查体：右下肢体肿胀明显尤以右小腿为著，右下肢体皮温减低，右足动脉搏动减弱。

1.2 影像检查

B超示右侧髂外动脉血流缓慢，右髂外动脉血栓性成。

1.3 治疗经过

完善各项化验指标检查后于入院当晚急行右下肢动脉造影；证实为右髂外动脉血栓形成，范围5.9 cm。经临床及造影判断为新鲜血栓多，故术中行髂股动脉导管溶栓术加经皮腔内血管成形（PTA）。术后给予全身抗凝、局部接触溶栓、扩容等治疗，12 h后观察右大腿肿胀明显消退，皮温及皮肤颜色正常，但右小腿仍有肿胀、疼痛、皮肤张力高，右足动脉仍减弱或触摸不到[2]。于术后第2天行动脉造影复查见动脉血栓由右髂外动脉下移至右腘动脉水平处；范围由5.9 cm缩小到3.5 cm左右。又行右侧腘动脉经导管溶栓及腔内成形术，造影证实右侧胫后、腓动脉开通良好、右侧胫前动脉近端血流通畅，侧枝血管显影，远端显影不良[3]。将溶栓导管前移至腘动脉处继续局部接触性溶栓，尿激酶总量为30～120万U，每2 h检测凝血酶原时间，维持在正常的1.5～2倍间；溶栓时间为3～72 h。

2 结果

术后给予全身抗凝、导管内持续接触性溶栓、扩容等治疗，右小腿肿胀缓慢消退皮温升高至右足底部位，皮肤颜色逐渐正常，皮肤感觉较前明显，溶栓超过72 h后发现右足跖趾关节处有硬结、皮肤颜色渐变黑，右足趾远端血供不良；末端变硬颜色渐变黑，右小腿肿胀仍存在。会诊提示是否有早期骨筋膜室综合征表现，骨科未敢贸然切开减压，继续保守溶栓治疗。同时给予20%甘露醇加地塞米松10 mg快速滴注、呋塞米20 mg静推、5%碳酸氢钠250 mL缓慢滴注减轻水肿，直至症状无明显缓解，右足背表面形成小水泡随切开发现有小腿肌肉缺血坏死，最终行右小腿截肢术。

3 讨论

3.1 病因

急性下肢动脉缺血性疾病的主要病因是动脉栓塞、急性血栓形成。栓子常以心源性栓子最为常见；约占动脉栓塞的80%～90%[4]。少部分患者的栓子来源不明[5]（该例就是来源不明的栓子）。

3.2 临床表现和鉴别诊断

典型的急性下肢动脉缺血的诊断并不是十分的困难；其临床表现为5P征象；即突发的疼痛（Pain）、麻痹(Parasthesia)、运动障碍(Paralysis)、无脉（Pulselessness）苍白（Pallor）[5-6]。 而急性动脉血栓的形成，没有明显的栓子来源；发病前有下肢肿胀、麻木、间歇性跛行史；具有渐进性慢性缺血的阳性体征等表现。

3.3 动脉血栓的影像学检查

下肢动脉的彩色多普勒超声检查、CTA、MRA及金标准的下肢动脉血管造影检查。

3.4 治疗方法和治疗时机的选择

Ⅰ快：一旦明确诊断，要尽快完善术前准备，尽快行动脉造影检查。Ⅱ准：要明确判断是动脉栓塞还是动脉血栓。Ⅲ联合：手术联合介入治疗是治疗急性肢体动脉缺血的最佳首选方法。

3.5 血管内介入疗法的禁忌证

掌握好禁忌证是血管介入治疗方法的首要前提。①高危出血风险是导管内接触溶栓的首要禁忌证。②近2个月内曾发生脑血管意外（TIA除外）存在活动性出血病灶的。近1周内有胃肠道出血史者；3个月内有神经系统（颅脑、脊髓）手术史或颅脑创伤史者为绝对禁忌证。③1周内心肺复苏术，1周内非血管性大手术或创伤；未得到有效控制的高血压（收缩压＞180 mmHg,舒张压＞110 mmHg）、颅脑肿瘤、血管穿刺点压迫不便者，为相对禁忌证。

3.6 治疗方案

在血栓远端留置溶栓导管行导管内溶栓：72～96 h，6 h尿激酶20万U Q4H，同时静脉给予抗凝治疗：低分子肝素钠12 500 U q12h或q24h。扩容药物选择前列地尔20 μg或罂粟碱60 mg静脉滴注。期间密切观察临床变化及监测凝血酶原时间和皮肤黏膜有无出血情况[7]。若有变化则应调整尿激酶和肝素的用量。

3.7 术后并发症的临床判定及处理

一般情况下介入溶栓及腔内成形术后6～12 h内很易发生小腿的骨筋膜室综合症（ALCS），应引起临床医师的高度重视；其主要临床表现为：疼痛：是骨筋膜室综合症的首发症状，呈持续性加剧。所以严密观察肢体的疼痛情况以便能及时准确的诊断十分重要。该例患者早期有不同程度的持续性胀痛；但未表现出进行性加剧而是呈间歇性疼痛（后续考虑为再灌注损伤所致）。该例二次溶栓开通后皮温升高平面逐渐下移，皮肤张力减轻；但仍有肿胀性疼痛，皮肤颜色逐渐正常；皮温恢复，但其内肌肉已经存在肌肉缺血坏死，应充分做好切开减压的准备[8]。肿胀：肿胀的程度与创伤的程度、血管分布的部位有关轻度的肿胀时皮纹可消失[1]，肿胀及疼痛不十分明显；不影响肢体的功能活动。中度肿胀时，患侧肢体皮纹消失，皮肤发亮，局部因肿胀引起的疼痛比较明显，可影响肢体功能活动。重度肿胀可有张力性水泡形成；触诊时局部严重压痛；受累的肢体变硬无弹性；肌肉呈竖束条、圆筒状僵硬，严重时影响肢体功能活动。

3.8 处理方法

下肢动脉血栓并发骨筋膜室综合症（ALCS），早期应用药物主要以消除水肿、减轻室内压，尽量避免组织因缺血而造成的不可逆的坏死。25%的甘露醇、呋塞米的应用可快速脱水，达到患肢消除肿胀降低组织内压的目的。同时甘露醇有清除自由基减轻再灌注损伤。激素应用可控制炎性细胞聚集；减轻炎性反应[9]。碳酸氢钠能防止肌肉坏死后肌红蛋白对脂质过氧化物的激活而保护肾功能。而当病情进一步发展变化时应及时切开减压，避免造成不可逆的损害，导致截肢、致残甚至死亡[2]。

3.9 经验体会

①要严格掌握血管内介入溶栓的适应证及禁忌证，尽快完善术前的各项检查及准备，尽快行下肢动脉造影，结合病史明确诊断是动脉栓塞还是动脉血栓形成[10]。②采用局部接触性溶栓与经皮腔内成形术后要密切观察临床病情变化，发现异常及时造影复查。一旦溶栓＞48 h灌注溶栓不成功时；则必须放弃，以免耽误治疗时机，因为灌注溶栓所需时间较长，限制了在危急患者身上的应用。③造影过程中对血栓的表现必须清晰，一旦病变部位的血管出现“杯口样”截断征象是比较典型的血栓形成表现[3]，若闭塞段内存有血栓时；可见对比剂在导管周围呈絮状的弥散，而硬化斑块则无此征象。另外导丝头端通过闭塞段的阻力和通过时的“手感”也是判断是否合并血栓的方法。应尽量使用带有侧孔的溶栓导管，要避免从内膜下通过，若从内膜下通过不宜行导管溶栓。要介入溶栓联合手术取栓是治疗下肢动脉缺血的首选方法，不能单一而终。溶栓后的栓子的远端脱落所致并发症，甚至造成坏死截肢的情况要如何处理及防治对策要及早心中有数。一旦溶栓效果不理想时必须采取外科取栓的方法，采用血管切开Fogart导管取栓，防止骨筋膜室综合症的发生，切忌一条道跑到黑。

术前谈话要降低患者不且实际的期望值。因动脉血栓是比较危急的疾病，患者因缺血性疼痛，严重影响其生活质量，使其心理及身体上都承受着痛苦；但医生一定要把动脉血栓疾病的危险及危害，乃至术后因疾病的发展变化会导致肢体的坏死、截肢、致残、甚至死亡的并发症详细给患者交代清楚，以降低患者的不切实际的期望值，加强医生的自我保护意识，一旦风险发生时，使患者有个稳定的情绪及预承受力，也让患者积极主动地参与到疾病的治疗中来，尽量减少医患纠纷的发生。

通过对急性动脉血栓介入溶栓后再灌注损伤合并骨筋膜室综合证的分析探讨，对动脉血栓疾病的治疗方法及手术时机的选择有了充分的认识，通过对肢体的肿胀、疼痛、肢体循环情况的观察为术后再灌注损伤合并骨筋膜室综合证的早发现、早诊断、早切开减压有了更加深入的了解，同时教训也是深刻的。该研究认为对于急性动脉血栓介入溶栓与手术取栓相联合的方法是科学的，任何单一的方法都是不可取的。它可避免严重并发症的发生，改善预后，促进患者的康复，减少医患纠纷的发生。

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