中风患者锁骨下中心静脉导管堵塞的原因分析及预防对策

游佳

江苏省中医院针灸康复科，江苏南京 210029

中心静脉导管（CVC），临床上是指把静脉导管的末端置入到人体中心静脉的全部静脉导管的总体概述。中心静脉导管并发症较多，其中最常见的并发症为导管堵塞[1]。因患者病情需要，频繁使用血制品、肠外营养等高渗液体，使导管堵塞成为中心静脉导管常见的并发症之一[2]。该研究随机抽取了该院2014年1月—2015年12月期间治疗的58例中风患者，总结分析了锁骨下中心静脉置管患者导管堵塞出现的原因，并提出了针对性有效的预防干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组58例患者，男性42例，女性16例，年龄56～88岁，均为中风后并发严重肺部感染患者，需长期定时定量输注抗生素，部分患者需提供静脉营养供给，并输注甘露醇等高渗性液体。纳入标准：住院天数≤14 d，住院期间输液均采用锁骨下深静脉置管。置管留置时间为14～30 d。该组共有12例发生相关并发症。其中导管堵塞5例。该次所选病例均经过伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 材料与方法

中心静脉导管均采用美国BD公司生产。固定敷料选用3 M公司生产的10×10.5 HP贴膜。接头选用可来福正压接头。由医生在无菌技术原则下进行置管，妥善固定。护理方法：每次输液前需抽回血，再用10 mL预充式导管冲洗液脉冲式冲管，输液结束后需用10 mL预充式导管冲洗液脉冲式冲管，后用稀释肝素液10 mL脉冲+正压封管。导管在置管后第2日常规进行换药护理，且每隔7 d接受1次针对性护理，主要是正压接头、贴膜的更换。同时，对患者液体输注过程中的速度予以细致观察，但是不得使用注射器回抽血液，且以冲管阻力来判断分析导管是否堵塞。

2 结果

58例患者中，一次性留置导管成功的有54例，占93.1%；气胸2例，占3.44%；穿刺点渗血1例，占1.72%；穿刺点感染1例，占1.72%；静脉炎 2例，占3.44%。见表1。

表1 深静脉置管相关并发症发生率

该组58例患者留置导管期间，发生相关并发症12例，其中导管堵塞5例，堵塞案例中，通过临床及时有效的干预处理后，该研究中导管再次被疏通3例，2例由于堵塞尤为严重，再加上患者不适症状较多，因此只得拔管处理。见表2。

表2 深静脉置管堵管及再通率

3 原因分析

3.1 患者因素

3.1.1 疾病相关因素 该院大多为康复期患者，主要以康复为主，一般不采取长期输液，但中风患者年事已高，病情隐匿，并发症多且变化快，常常并发严重肺部感染，患者长期呕吐、吸痰、便秘、咳嗽等均会造成上腔静脉压力骤然提升，血液反流到导管中，干扰了凝血机制，再加上导管中不存在纤溶物质，管腔狭小，液体流速慢等，最终在导管内形成血块。

3.1.2 血液相关因素 中风患者血液长期处于高凝状态，血流动力减慢，在每次输液前抽回血后快速凝固，形成血栓堵塞导管；CVC导管需要长时间置入到患者身体中，如果患者剧烈咳嗽、翻身、拍背等，导管在体内常常会发生晃动，导管尖端则会使得血管壁破损，从而大量血小板凝集形成血栓，使得导管堵塞。

3.2 护士因素

3.2.1 封管因素 ①封管操作不正确，未按照先脉冲式，再正压封管的方法，导致血液回流现象的出现，堵塞导管；②封管液量并未符合标准；③液体输注过程中，没有及时更换液体，使得静脉通道内部压力迅速降低，血液出现逆流现象，堵塞导管；④导管被外部因素影响打折或压住；⑤留置时间长，导管漂浮在血管中，造成血液动力学改变，出现一些涡流，从而渐渐演变成微血栓；⑥针对输液间歇期患者，临床医务人员并未对其予以有效指导与管理，封管护理操作不规范，没有定期冲洗导管，久而久之，导管被堵塞。

3.2.2 药物因素 ①营养价值高的液体输注，例如氨基酸、高蛋白、高糖分、脂肪乳等液体时，由于其这些液体分子较大，粘稠度高，输注速度慢，因此极易依附在导管内部，长期如此，则会堵塞导管；②输注甘露醇、高浓度电解质等；药物对血管有刺激性，且药物容易在导管内析出结晶黏附于管壁，形成堵塞；③药物之间存在配伍禁忌，在连续给药过程中，未合理安排给药顺序，使有配伍禁忌的2种药物在导管内相溶，深刻改变管腔pH值，导致药物大量沉淀下来，堵塞导管[3]。

4 预防措施

4.1 防止导管堵塞的关键

①正确冲管，掌握正确封管技术：每日输液前，先抽回血，确认导管在血管内，随即用10 mL预充式导管冲洗液脉冲式冲管，冲管时需判断冲管速度及有无阻力，输液过程中如遇高浓度药物、限制滴速、易结晶药物及需严格缓慢泵入药物时，需每隔2 h用10 mL预充式导管冲洗液脉冲式冲管，以确保导管通畅，输液完毕，需用10 mL预充式导管冲洗液脉冲式冲管，后用稀释肝素液10 mL脉冲+正压封管，每次脉冲+正压封管是预防导管堵塞的关键，正确的冲封管，可明显延长CVC导管留置时间及使用效果[4]。②静脉滴注或挤捏输液器不能代替冲封管；③尽量不要在置管同侧的肢体上测量血压、抽血等，不提重物或受压等；④如导管内有回血或置管处渗血等，应及时通知医护人员查看及处理，以免导管堵塞[5]。

4.2 及时巡视

①经常巡视病房，定时观察并记录输液记录单，及时更换滴完的液体，防止输液通路压力降低导致回血堵塞管路；②保持穿刺部位清洁干燥，每周更换敷料1次。如有分泌物、血液渗出或敷料潮湿、脱落等，应及时更换敷料，选择合适大小、材质的敷料可保证导管穿刺点的无菌状态，避免导管移位或意外滑脱；③输注高浓度药物、输液滴速＜50 d／min、易结晶药物及需严格缓慢泵入药物时，定期冲管，减少有形成分的附着，防止导管堵塞[6]。

4.3 长期留置导管或血液高凝状态的老年患者的预防

在医生医嘱下，可配合进行抗凝治疗，使用低分子肝素4 000～5 000 U皮下注射q12 h，可防止血栓，降低再中风险，并可减少导管堵塞。置管超过2周后，每周使用0.1 mmol/L的碳酸氢钠2 mL冲洗管腔1次，以分解磷酸盐沉淀，减少堵管机会[7]。

4.4 输液注意事项

在液体输注过程中应高度重视相关药物配伍禁忌，避免不同药物混合后细小颗粒堵塞导管，尽可能不把营养价值高的液体排列在最后一组，两组高营养液体之间应输入等渗透液体，护理人员原则上应先输注高营养液体，然后再输注等渗液体；输注过程中，临床医务人员应勤于巡查。值得注意的是，护理人员应先用生理盐水对导管冲洗两次以上，输注完成后也应对导管进行快速冲洗，避免相关药物残留于导管中，大量累积则会堵塞导管。增加病房巡视此时，更换液体要及时，避免液体滴空。

4.5 加强医务人员专业技能知识

医院应高度重视医务人员专业技能培训，要求医务人员严格遵守无菌操作流程，定期更换药物，如果出现潮湿或污染情况应迅速更换纱布或贴膜。为了避免导管打折或受压，外露的导管应将其整理为U型或S型，并予以有效固定。同时，必要情况下，可对患者肢体进行固定。

5 导管阻塞的护理

①临床操作前，护理人员应向患者及家属进行详细解释，解答患者的各种疑惑，以此来有效缓解患者焦虑、紧张等不良情绪，主动配合临床工作，预防因高度紧张而出现肌肉、血管痉挛症状，增加送管的难度，从而穿刺失败。②输注黏附性强、营养液时，应对导管进行脉冲式冲洗，可选用10 mL预充式导管冲洗液，每次操作时不得抽回血，冲管过程中应把控好速度与压力，避免患者血管内膜的损伤，使得患者疼痛不已，诱发静脉炎。③导管阻塞的护理：当导管阻塞现象出现时，护理人员应迅速查看是否折断，患者体位是否合理，无法确定的情况下可指导患者接受X线检查，以此来确定导管位置。如果通过以上一系列的检查结果正常的话，应对导管进行溶栓处理，但是不得暴力冲管，避免意外的出现。

6 讨论

目前，医学技术迅速发展，深静脉置管术也随之得以广泛运用[8]。CVC(central venous catheten)是经颈内静脉插入的中心静脉导管，也是肿瘤患者难以置入PICC的情况下所采取的主要方法之一，以确保抗肿瘤用药、恶液质或输入有刺激性的药物进行治疗。同时，中风患者使用CVC，穿刺成功率较高，导管费用较低，广泛运用于中风患者临床治疗中。中风患者治疗过程中置入CVC，有利于确保患者临床各项治疗的顺利开展，为临床治疗提供便捷，且不妨碍患者肢体进行康复锻炼，较之PICC等置于肢体上的导管更加有优势，大大预防了静脉炎等并发症的出现。中风患者锁骨下中心静脉置管后可能会出现各种并发症，其中导管堵塞出现较为频繁，发生率高达21.3%～31.76%[5]。该研究结合表明，中风患者锁骨下中心静脉导管堵塞的常见原因为疾病相关因素、高凝状态、封管因素、药物因素、导管异位等，同冯蓓研究[10]相一致。

基于此，该研究提出针对性、有效的护理干预措施，以此来有效避免了导管堵塞情况，使得患者疼痛感和经济压力降低，积极配合临床工作，促使了患者早日康复。但该次研究由于CVC导管置管并非中风患者必须使用的药物输注方法，因此研究样本还不够充分，而且CVC临床多为盲穿，也导致一部分患者未能成功置入CVC导管，而目前PICC导管置入已经使用B超引导，因此如果今后能够引入B超引导进行CVC置管，可以大大提高成功率，增加临床的认可度与及普及度，为临床中风患者的治疗方式开拓道路。

综上所述，CVC具有成本低、带管方便、不影响康复等诸多优点，如果能够继续加强置管成功率以及护理的有效性，预防出现堵管等并发症，可以更加有利于中风患者的临床治疗。

[1]董明芬，韩艳萍，林爱宝，等．集束干预策略下单次封管防范中心静脉置管堵管的研究[J]．护士进修杂志，2012，27(14)：1301-1303．

[2]杨浪.中心静脉置管堵管原因分析及对策[J].医学信息,2016,29(z1).

[3]海仁沙古丽·阿不都.应用思乐扣固定预防CVC置管患者脱管的原因分析及对策[J].临床研究,2016,24(7)：185．

[4]曹丽君,王妍.脑卒中偏瘫患者静脉输液存在的安全问题与处理对策[J].心理医生,2016,22(28):159-160.

[5]韩静.肿瘤患者外周置入中心静脉导管全程堵管的原因分析及护理对策[J].医学美学美容旬刊，2015（2）：14.

[6]董玲，陈卉.经锁骨下置入中心静脉导管堵塞原因分析及护理[J].医学信息，2014(15)：140.

[7]肖锦凤.锁骨下深静脉导管堵塞的预防及护理[J].内蒙古中医药,2013,32(2):161-162.

[8]肖熙,邱小芩,胡琼燕,等.锁骨下留置中心静脉导管堵塞328例的关联性分析[J].中国临床新医学,2016,9(3):255-258.

[9]冯蓓.中心静脉导管堵塞的原因及护理对策分析[J].临床研究,2016,24(10):115-116.