1例罗通定中毒患者行集成血液净化治疗的护理体会

李朝阳， 杨 盼， 胡 芬

(武汉大学中南医院 1. ICU; 2. 血液净化中心, 湖北 武汉, 430071)

罗通定具有镇静、安定、镇痛和中枢性肌肉松弛等作用，其作用机制与阿片受体无关，无明显的成瘾性[1]。常用于头痛、月经痛的治疗以及助眠等，用于镇痛成人口服60～120 mg/次，用于助眠成人30～90 mg/次，3次/d。该药物极易透过血脑屏障而进入脑组织，口服吸收良好，主要经肾排泄。用于镇痛时可出现嗜睡，偶见眩晕、乏力、恶心，大剂量应用该药物对呼吸中枢有抑制作用，并可引起锥体外系反应。血液吸附联合连续血液净化是由血液吸附和连续血液净化2种技术联合而成，两者结合有助于在单位时间内清除更多的毒素[2]，其最突出的特点就是清除能力更强。本院于2017年9月收治1例因服用过量罗通定致中毒的患者，经早期积极的连续血液净化联合间断血液吸附治疗，患者康复出院，现将该患者的护理经过报告如下。

1 临床资料

患者男，26岁，于2017年9月16日17:35因“自服罗通定50片(30 mg/片)，间断头痛3 d”入院，出现头痛、头晕、恶心、呕吐伴抽搐，因服药时间过长，药物已被吸收，未洗胃。于20:35收入ICU进行治疗，查体：心率83次/min、收缩压/舒张压122/77 mmHg、血氧饱和度(SpO2)98%，问诊回答消极，精神差，双侧瞳孔等大等圆，诉全身疼痛，以全腹部及腰部疼痛为明显，有全身抽搐、肌张力增高等椎体外系症状。实验室检查：白细胞9.81×109/L，脑钠肽前体1 510 pg/mL，谷草转氨酶106 U/L，肌酐522μmol/L，尿素氮40.31 mmol/L，尿酸1 086.90μmol/L，血清淀粉样蛋白A 174.61 mg/L，降钙素原4.41 ng/mL。心电图长QTc间期，CT脑部无器质性病变。该患者最终被诊断为急性药物中毒、急性肾功能衰竭。

患者转入ICU后，建立中心静脉导管及透析用股静脉置管，给予护胃、补液及利尿治疗，促进药物排泄，严密监测有效循环血容量变化和心功能情况，维持水、电解质和酸碱平衡。密切监测患者生命体征变化，早期使用德国费森尤斯透析机紧急行连续性静脉-静脉血液滤过透析(CVVHDF)模式治疗，配套更换频次为24 h/次，周期为3 d；期间间断采用珠海健帆HA330型树脂血液灌流器串联进行血液吸附治疗，第1天间隔8 h实施1次，第2天间隔12 h实施1次，第3～5天间隔1 d实施1次。操作方法：分别对灌流器和透析器进行单独预充及肝素化处理，然后将灌流器串联于透析器之前，治疗速度为130～150 mL/min，联合治疗2 h后，调整血流速度为80～100 mL/min回血，撤下灌流器后继续血液净化治疗。针对全身抽搐给予安定10 mg静脉推注，治疗3 d后，患者神志清楚，但精神差，情绪消极，请神经科专家会诊考虑急性心境应激障碍的可能，给予口服奥氮平5 mg，每晚1次，拉莫三嗪50 mg，每晚1次。同时胸片显示右下肺感染，给予抗感染、营养支持治疗。治疗10 d后，复查谷草转氨酶51 U/L，肌酐102.3μmol/L，尿素氮6.5 mmol/L，降钙素原0.31 nmg/mL。各项实验室指标转为正常范围，生命体征稳定后转出ICU，于治疗第11天康复出院。

2 护理

2.1 锥体外系反应

锥体外系反应是药物刺激锥体束和锥体外系，使其对肌张力的正常抑制作用降低，造成肌肉张力过高的现象，主要表现为不同程度的四肢肌张力升高、行动不便，说话口齿不清、流涎、严重时可有吞咽困难，小便失禁等[3]。对急性锥体外系反应推荐使用安定、东莨菪碱、苯海拉明等药物能起到抑制乙酰胆碱的作用，从而解除锥体外系症状[4]。患者服药3 d后才入院，药物不良反应的前驱症状已非常明显，出现嗜睡、眩晕、乏力、恶心等反应，锥体外系症状突出表现为神志淡漠、焦虑、肌张力增高、震颤等。对症给予安定10 mg静脉推注(推荐剂量为0.1～0.2 mg/kg)，间隔8 h实施1次，入院第3天症状明显得到缓解，逐渐减量。使用后密切观察患者意识、生命体征及症状变化。有文献[5]报道，在疾病发作或损伤48 h内开始丧失相关肌力，加之锥体外系反应导致的肌张力增高，对该患者每日进行日常生活自理能力评分(Barthel指数)，制定个性化的早期活动计划，促进神经肌肉功能的恢复，提患者预后生存质量。入院时该患者Barthel指数仅为25分，处于严重功能缺陷，通过渐进性地床上翻身及调整卧位，肢体被动、主动活动，床边坐位，下床轮椅，到出院时可站立行走，逐渐达到自理能力。通过各种活动方式使患者获得全身或局部活动功能、感觉功能的恢复，2009年美国危重护理协会在制订ICU患者早期活动的计划时，强调要在患者耐受的情况下尽可能早开始运动，并且指出早期活动能促进心理健康，一旦在身体活动方面取得进步，患者对自己的康复就有更积极的态度，从而提高生活质量。

2.2 急性心境应激障碍

本案例中该患者年轻，未婚，表现为精神差、情绪低落、活动减少、嗜睡、焦虑、自杀意念等行为，心境障碍属于抑郁状态，给予对症的奥氮平和拉莫三嗪联合用药。拉莫三嗪不会对记忆力、精神运动造成严重影响，镇静作用并不大，适合急性应激障碍患者使用。奥氮平是狂躁症非典型抗精神病类药物，对于处在躁狂急性期的患者来说，联合使用奥氮平可明显改善其症状，降低自杀率[6]。除了药物的控制，患者的心理护理也尤为重要，因此针对该患者制定了个性化的护理计划。护士尊重患者主观感受，对病情及治疗的原理、注意事项等作详细阐述，耐心地与之沟通，建立信任感，消除患者的焦虑、不安心理，鼓励并帮助患者重拾信心，树立正确的价值观、人生观、世界观，允许家人和朋友适当的陪伴，使其增强自我的存在感和安全感。

2.3 集成血液净化技术的护理

2.3.1 管路护理： 留置临时透析导管，每次使用前检查穿刺点局部皮肤情况，更换无菌透明贴，妥善固定，在导管下方铺无菌治疗巾，分别对动静脉管道用碘伏消毒，待干后使用5 mL注射器分别抽出两管腔内高浓度肝素盐水及凝血块各2 mL后弃之，然后用20 mL注射器保证6 s内匀速抽20 mL血液，确认管道通畅性，连接血液净化管路进行治疗。操作中防止患者躁动、剧烈活动，更改患者体位时避免管道打折或脱出。下机后导管的维护常规使用碘伏消毒动静脉管口，用预充式导管冲洗器分别冲洗动静脉管腔，然后用高浓度肝素生理盐水(0.4 mL肝素+3.6 mL生理盐水)动静脉管腔各2 mL进行封管，接肝素帽并用无菌纱布包裹，高举平台法双重固定。不使用时隔日维护方法同上。严格无菌操作，避免使用透析导管进行输液或抽血操作。

2.3.2 抗凝护理： 规范操作保证灌流器、透析器及管路充分肝素化，预冲排气要充分，三阶段预冲(低浓度肝素盐水→高浓度肝素盐水→生理盐水)，预冲量不得少于3 500 mL，高浓度肝素密闭循环至少20 min。2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南推荐，局部枸橼酸盐抗凝为无枸橼酸抗凝禁忌的急性肾损伤患者行连续肾脏替代疗法(CRRT)时的抗凝首选[7]。枸橼酸通过螯合体外循环中的钙离子形成枸橼酸钙，降低血清钙离子浓度，从而阻断凝血过程，通过补充钙，维持体内钙离子浓度[8]。根据病情，该患者采用4%枸橼酸钠溶液抗凝，推荐其输入速度与血流速度为1.5～1.8∶1，因串联灌流器增加了体外血容量，故需适当增加枸橼酸的用量，选择1.8∶1比例进行治疗。

2.3.3 监测护理： 加强透析中凝血情况的监测，如果一旦发生凝血只能更换灌流器、透析器或终止治疗，预防为主，联合治疗时避免血液浓缩增加凝血风险尽量减少或不进行脱水。同时密切监测并记录透析机各压力参数的变化，每2 h用肉眼观察动静脉壶、过滤器及灌流器凝血分级情况，分级标准：0级为无凝血或仅仅几条纤维凝血；Ⅰ级为部分纤维凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级为半数以上纤维束凝血；Ⅲ级为凝血严重[9]。及时汇报医生并做相应调整抗凝用量，具体方法是每2 h分别抽取外周动脉及滤器后血气，根据血气中血钙浓度、酸碱度，调节枸橼酸钠及钙的剂量，控制滤器后血气中血钙浓度为0.2～0.4 mmol/L，外周动脉血气中血钙浓度为0.96～1.10 mmol/L，待稳定后改为每4 h监测。每2次灌流后进行凝血、血常规、肝肾功能生化检查。详细、准确地记录患者的出入量，为正确评估患者血容量提供依据。

2.4 导管相关性血流感染

导管相关性血流感染是常见的医院感染，但导管相关性血流感染是一个可预防的疾病，加强医护人员的预防感染意识尤为重要[10]。置管前，必须由通过考核的医务人员进行，选择合适的穿刺位置，有条件在超声引导下进行穿刺，避免反复穿刺，保证给予最大程度的无菌屏障预防措施[11]及严格的无菌操作。由于连续血液净化是连续性治疗，而血液吸附是间断性治疗，需要在治疗过程中根据病情间断更换血液吸附器。因此，在触摸置管部位及导管更换敷料时应该注意严格的无菌操作及手卫生，使用流水肥皂洗手，或使用基于醇的无水产品清洁手部或佩戴无菌手套也成为共识[12]；每日评估导管穿刺部位情况及导管留置必要性，尽早拔管。

2.5 营养支持

2016版成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南[13]推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，则于24～48 h内启动肠内营养。本案例患者意识淡漠，精神差，虽有能力进口进食，配合度差并有抽搐表现，首先进行营养风险评分NRS2002进行营养评估，选择在24 h后开始经鼻胃管按25～30 Kcal/(kg·d)的能量给予肠内营养，除了供能之外，还给予蛋白质的补充。急性肾功能衰竭或急性肾损伤的ICU患者，指南建议蛋白质补充为1.2～2.0 g/(kg·d)(为实际体质量)。血液透析或连续肾脏替代疗法的患者需要增加蛋白质的补充[14]。护士每日评估肠内营养的量及耐受性，制定了个性化的营养支持方案。另有文献[15]证实，药物中毒患者早期适当的进食既可以稀释毒物，又可以促进胃肠蠕动，加速毒物的排泄，增强胃肠功能，保护肠黏膜屏障，防止因细菌的移位而诱发各种继发性感染和多器官功能障碍综合征。

2.6 安全防护

该患者有自杀倾向，床边使用警示标示，移走身边危险物品，给予安全舒适的保护措施，注意预防患者自伤发生。患者行血液净化治疗时管道较多，评估导管滑脱的危险因素及留存的必要性，妥善固定，避免牵拉、打折、移位等，加强巡视，每班交接，必要时给予保护性约束策略，约束时松紧适宜，保持舒适的功能位，每2 h检查约束末梢的循环情况，避免造成不必要的损伤。患者出现椎体外不良反应引起的抽搐、肌肉强直等表现时，自理能力下降，需床边加床档及软枕保护，不可用力按压抽搐部位，避免跌倒坠床、骨折、外伤等意外事故的发生。

3 讨论

罗通定除镇静、镇痛作用外，在治疗心律失常、高血压等方面都已得到广泛应用，罗通定中毒的病例却少见，临床表现较为复杂，治疗和护理对医务人员仍具有挑战。中毒救治的首要原则是早期、迅速，然而对于毒性强、服毒量大的药物中毒或已发生并发症的严重中毒，应尽早清除毒性物质，迅速进行集成血液净化治疗。集成血液净化治疗模式多种多样，护理内容涉及广泛，包括了解病情及并发症的情况、监测护理、规范操作、感染控制、营养支持、心理护理等。因此，要求操作者除了具有扎实的血液净化的基本功之外，还需要有重症专业的敏锐观察力及精湛的护理技术，才能保证积极的治疗效果，减少并发症的发生，提高药物中毒的救治成功率。