内镜下切除上消化道黏膜下肿瘤的安全性护理

陆晓珍, 黄明宜, 蒋 旗, 胡 静, 苏建伟, 刘光阳

(右江民族医学院附属医院 消化内镜室, 广西 百色, 533000)

上消化道黏膜下肿瘤(SMT)是临床上对胃、食管黏膜层以下的各种肿瘤的统称，包括平滑肌瘤、间质瘤、神经源性肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。大部分SMT无明显症状，通常是在胃镜检查时发现，超声内镜可判断其来源，一般的常规活检无法取得肿瘤组织，而起源于固有肌层的SMT具有恶变潜能，切除病变是首选治疗方法。传统的外科手术创伤比较大，给患者带来一定的精神压力。随着内镜器械的研发，内镜治疗技术的不断成熟，内镜下切除为SMT提供了安全、有效的治疗方法[1]。由于内镜诊治过程存在出血、穿孔以及气体潴留相关并发症等一系列的风险，处理起来比开放手术更为棘手，因此术中合理护理配合尤为重要。本研究将安全性护理应用于内镜黏膜下肿瘤切除术中，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年 8月—2018年8月，右江民族医学院附属医院消化内镜室施行内镜黏膜下肿瘤切除术117例，男性55例，女性62例；年龄27～76岁，平均年龄52岁。所有患者均在本院行EUS检查，并确认肿瘤为上消化道黏膜下层来源，其中食管病变29例，胃部病86例，十二指肠病变2例。所有病例术前行CT或MRI检查，病灶大小为0.6～4.3 cm，无邻近器官侵犯和远处转移，符合内镜下治疗适应征范围[2]。117例患者术前均签署知情同意书，自愿采用内镜下治疗方法切除病灶。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗

117例患者均在地西泮+哌替啶镇静麻醉或气管插管全身麻醉下进行手术。目前国内对黏膜下肿物内镜治疗方法：内镜黏膜下挖除术(ESE)、内镜全层切除术(EFR)、经黏膜下隧道切除术(STER)[3]。①挖除法：于瘤体正上方做标记，进行黏膜下注射使黏膜抬起，高频切开刀切开黏膜及黏膜下，显露病变后分离病变周围，逐步挖除瘤体，止血观察后用钛夹闭合创面。②全层切除法：于瘤体周边做标记，进行黏膜下注射，高频切开刀沿瘤体周围切开至浆膜，造成主动穿孔，完整切除病变，吸净消化道管腔内液体，对切缘进行止血后，缝合创面，术后留置胃管行胃肠减压。③隧道法：于病变部位口侧上方3～5 cm处进行黏膜下注射，高频切开刀切开黏膜及黏膜下层建立黏膜下隧道，并沿黏膜下隧道间隙向病变部位分离，显露病变包膜后沿病变包膜逐步分离病变与固有肌和黏膜下层组织，直至病变完全剥离，取出病灶后反复用无菌生理盐水冲洗，止血后观察，创面无明显出血及病灶残留后，逐步用钛夹关闭隧道口。

1.2.2 安全性护理措施

1.2.2.1 术前护理： ①术前1日做术前访视，对患者全面进行评估。详细询问病史，了解术前各项检查详情，重点评估患者有无重要器官障碍、凝血机制情况、有无内镜手术禁忌以及药物过敏史等，防止手术过程中出现不良反应。②了解患者的心理状况，做好患者心理护理，提供必要的疾病相关知识，从而提高患者手术认知感和手术自信心，调整患者的心理状态和应对能力，有利于促进患者康复、预防并发症[4]。③参与术前讨论，了解手术操作者的手术思路与手术方式，参与手术风险评估，提出风险的预防与应对等，以便准备手术用物和有针对性的护理应急准备；保持与外科联系，术中可能会损伤纤维膜而引起纵隔气肿和气胸，及时会请胸外科协助诊治。

1.2.2.2 术前准备： ①患者准备：术前禁食8 h、禁饮4 h；术前30 min口服达克罗宁利多卡因胶浆，减少消化道内气泡的产生；酌情肌肉注射解痉药物，减少蠕动；建立静脉通道，便于术中补液及用药。②内镜及附件：Olimpus GIF-Q260J内镜、KD-611L 型高频电切刀、KD-640L型IT刀、FD-410L止血钳、RERBE VIO200S高频电发生器、水泵、CO2气泵及CO2气体以及各种规格型号的钛夹及钛夹释放器、透明帽、圈套器等治疗器械。

1.2.2.3 术中护理： ①一般护理：麻醉后为患者固定好口垫，协助患者取左侧卧位两腿屈曲，注意肢体摆放位置，保护受压肢体，避免肢体神经血管长时间受压而导致损伤的发生。保持静脉通道的通畅；给予氧气吸入，并根据血氧饱和度情况调整氧流量；全程心电监护，密切观察患者生命体征及全身反应。②无菌操作：铺置无菌台，准备无菌器械、物品、药品；术中严格无菌操作，避免污染，已受污染的器械物品应更换，预防术后感染的发生。③术中监测：术中注意观察患者呼吸、循环的变化、气管插管的位置，防止因胃镜的插拔使气管移位而危及患者生命。经常触摸患者颈部、前胸部、腹部情况，观察有无皮下气肿、腹部是否膨隆、有无腹肌紧张等，出现异常，立即报告，及时采取应对措施。如出现呼吸困难、颈前及前胸皮下有捻发感，往往提示有术中纤维膜损伤，导致的纵隔气肿及气胸。如患者突然烦燥不安、血氧饱和度下降、腹部膨隆、腹肌紧张等表现，视野下腔道充气不良时，提示发生急性胃穿孔。

1.2.2.4 并发症的护理： ①出血：术中一旦发生出血，需严密监测患者血压，观察出血的速度和量，必要时静脉输液输血以补充血容量。内镜下立即用生理盐水冲洗创面，明确出血点后使用止血钳电凝止血。黏膜下肿物切除术中，对于黏膜下层裸露的小的血管，可使用切开刀直接电凝处理；遇到较为粗大的血管，可先用使用止血钳做预先电凝再离断，离断后再电凝。内镜术中的出血，常常导致视野模糊，当出血量较大时而得不到及时的清除时，机体的凝血机制被激活，形成巨大的血凝块覆盖在创面上，不仅影响手术者对视野的判断，阻碍手术的进度，严重时甚至被迫中止内镜手术改由外科处理。因此，预防出血发生，是要时刻保持视野的清晰，对术中遇见到的各种血管积极进行预防性止血处理[5]。②穿孔：穿孔是黏膜下层肿瘤内镜下切除术中主要的并发症，一般内镜下均能及时发现，目前的内镜诊疗技术对小的穿孔都能通过内镜使用钛夹或尼龙绳联合钛夹进行修补[6]。内镜下的操作主要是尽量吸净消化道管腔的腔内的液体和气体，减少注水注气的操作，避免消化道液体流入体腔，减少腹膜炎的发生，待完成病变切除操作后，采取有效的修补方法对穿孔创面进行闭合处理。③气体相关并发症：气体并发症主要是穿孔导致。发生穿孔后，空气即自穿孔部位不断漏出，并在纵隔积聚、干扰循环，甚至并发心律失常、心搏骤停(即间室综合征)[7]。出现皮下气肿时应积极处理，少量的皮下气肿可自行吸收，若大量气体进入颈部软组织，可导致气道梗阻，须立即暂停手术，局部穿刺排气，出现气胸，则行胸腔穿刺抽气，镇静麻醉的手术则改行气管插管，必要时请胸外科会诊协助处理。胃部发生的穿孔，若大量气体进入腹腔，引起严重气腹，则可能性导致呼吸受阻或神经性休克(称腹间隔综合征)[5]。为避免这一并发症，当患者出现呼吸困难，出现血氧饱和度下降，腹部明显膨隆、腹肌紧张时，可用20 G穿刺针于上腹部消毒后穿刺排气减压[8]。

1.2.2.5 术后护理： ①一般护理：严密观察患者生命体征的变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压等，观察有无皮下气肿及其消长情况，有无呕血、黑便等，观察腹部症状和体征，早期发现迟发性出血、迟发性穿孔；体温过高、实验室检查白细胞升高时提示可能并发感染，应及时报告医师，遵医嘱给予抗生素治疗。②术后严格禁食24 h，24 h后无特殊情况可逐渐开放饮食；术中穿孔行修补术的患者术后置胃管行胃肠减压，注意妥善固定胃管并保持胃管引流的通畅，随时观察胃管引出液的性质、量、颜色等，有异常情况及时报告处理。

2 结果

2.1 一般情况

117例患者均采用内镜下黏膜下肿瘤切除术，切除病灶118处，切除肿瘤最大径为4.3 cm×3.5 cm，其中完整取出的肿瘤最大径约为4.3 cm×3.5 cm；本组病例中采用挖除法71例，采用全层切除法32例，采用隧道法14例；一次完整切除病变113例，一次完整切除率为95.76%。病理诊断为食管平滑肌瘤24例，食管间质瘤2例(均为极低程度恶性)，食管重复性囊肿2例，食管海绵状血管瘤1例，胃间质瘤47例(为极低程度恶性～低程度恶性)，胃平滑肌瘤21例，胃异位胰腺15例，胃纤维瘤2例，胃脂肪瘤1例，十二指肠间质瘤2例(均为极低程度恶性)。

2.2 并发症情况

2.2.1 出血

术中出血极少(<10 mL)69例，占总例数的58.97%；术中创面有少量出血(<100 mL)41例，占总例数的35.04%；术中出血量较多(>500 mL)的7例，占总例数的5.98%。术中需输血处理的2例。所有患者均在内镜下通过电凝和止血夹成功止血，无中转外科手术病例，无术后迟发性出血病例。

2.2.2 穿孔

术中发生穿孔51例，占总例数的43.59%，其中主动穿孔(EFR术)32例，并发穿孔19例，所有的穿孔均在内镜下进行闭合，无转外科手术病例，术后无严重感染病例。

2.2.3 气体相关并发症

术中出现严重气体并发症的有23例，其中15例患者出现气腹较重，行腹部穿刺排气后缓解；4例患者出现严重皮下肿，行颈部穿刺排气后缓解；2例患者出现纵隔气肿，请胸外科协助行胸腔穿刺排气后手术得以继续进行。

3 讨论

内镜治疗上消化道SMT是一种有效、创伤小的治疗手段。SMT特别是起源于固有肌层具有恶变潜能的胃肠道间质瘤(GIST)，在内镜下切除术中因存在穿孔的可能，在过去一般认为是内镜治疗的禁忌症。随着ESD技术的日渐成熟，以及各种内镜下修补器械推陈出新，术中的穿孔能通过内镜下进行闭合，大大降低了SMT内镜下切除的风险，对部分来源于黏膜下层和固有肌层的SMT，可以采用ESE方法进行挖除[2]。对于体积较大或浸润深度较深的SMT，为得到完整的切除效果可采用EFR进行切除[9-10]。STER是改良性内镜黏膜下病变切除方法，可在隧道内开展黏膜下病变切除，又不损伤局部黏膜层，有效避免了术后迟发瘘和消化道穿孔等并发症，在食管固有肌层起源肿瘤内镜下切除的应用中得到广泛认可[11-12]。STER用于胃底贲门部固有肌层起源的SMT的切除，与EFR相比更具优势[13]。

尽管ESD技术为上消化道SMT的内镜下切除提供了广阔的前景，但出血、穿孔、感染等风险依然存在，特别是由穿孔带来的一系列气体相关并发症，应引起足够的重视。术中充分的注射、准确的操作、与操作医师的默契配合等，是减少术中出血、穿孔等并发症的关键[14]。操作过程中护士要注意配合医师准确定位切口，进行黏膜下注射时，注射的部位要准确、注射的量要足够，以形成充分的水垫，有足够的操作空间来保证操作的安全性。止血过程需要护士来回切换各种设备输出参数，更换各种手术器械，需要护士熟练掌握仪器设备操作、各种器械的性能和使用方法等；消化道穿孔的处理中，不仅需要内镜医师具有丰富的内镜操作经验，同时护士的配合是否默契也很重要，直接关系到患者穿孔修补的成功率与修复时间[6]。消化道黏膜下肿瘤内镜下切除手术最好使用CO2泵注气，一旦发生穿孔时，漏出的CO2能被组织快速吸收，不良反应轻，手术过程护士要注意CO2泵的使用情况，在手术过程中密切观察，预防和早期处理气体相关并发症发生。内镜黏膜下肿瘤切除手术需安排足够的护理人力来配合进行操作，最好安排2名护士配合，1名护士负责手术配合，另1名护士负责患者的病情观察与安全监护。只有为患者提供专业、规范的护理措施，才能确保手术操作的准确性和安全性，才能保障手术的顺利进行。