钝针扣眼穿刺技术在自体动静脉内瘘中的应用及护理要点

周诗雯， 李 萍， 柴冬雪, 陆 倩， 栾 伟

(上海交通大学医学院附属仁济医院南院 1. 血液透析室; 2. 护理部， 上海, 201112)

自体动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者首选的血管通路，常见的动静脉内瘘穿刺方法有区域法、绳梯法和扣眼法[1]。扣眼穿刺技术是指每次穿刺均按照同样的进针点、进针角度、进针深度进行穿刺，直至隧道形成[2]。钝针是针尖边缘不锋利、没有切割作用的穿刺针。在隧道已形成的前提下，钝针方可穿刺到血管腔。操作者在每次穿刺前先要去除穿刺点上的痂，然后钝针顺着隧道温和旋转地滑入血管[3]。钝针扣眼穿刺法适用于新旧内瘘，不仅给护士穿刺提供了便利，同时患者也可以自行穿刺[4]。钝针扣眼穿刺的方法可追溯到1977年，波兰学者Twardowski首次对1例血管长度受限的患者采用固定穿刺点穿刺，当时称之为固定点穿刺法，得到了很好的效果。随后这种穿刺方法在其他患者身上的得到了广泛的应用[5]。1984年Kronung将此穿刺方法应用于居家透析患者，并更名为扣眼穿刺法[6]。20世纪80年代起扣眼穿刺法在欧洲非常流行，尤其适用于短的内瘘血管[7]。在国内，近些年也有了许多关于扣眼穿刺法的研究和报道[8-11]。现就钝针扣眼穿刺的优势、相关并发症以及穿刺护理的现状及进展进行综述。

1 扣眼穿刺的优点

1.1 减轻患者穿刺疼痛感

钝针隧道形成的过程中，瘢痕围绕着隧道从而降低了痛觉神经的敏感度；同时，钝针的针尖及边缘不锋利，能够避免针尖对皮下组织的切割伤，从而有效减轻穿刺疼痛感[12-13]。Kim等[14]报道在使用钝针扣眼穿刺后，患者疼痛评分明显降低。Hartig等[15]通过问卷调查钝针扣眼穿刺法穿刺应用效果，69%的患者报告疼痛减轻，63%的患者焦虑程度减轻。赵海珠等[16]研究结果显示钝针扣眼穿刺法减轻了血液透析患者动静脉内瘘穿刺的痛苦。Verhallen等[17]研究表明使用钝针扣眼穿刺法能提高了血液透析患者对透析中心的满意度，穿刺处局部皮肤的改善也满足了患者对于形体美的需求。

1.2 降低血管瘤的发生率

诸多研究[11, 18-19]证实，在使用锐针进行区域性穿刺时，由于长期局部穿刺，透析时血流量的长期冲击，透析结束后，又经常在同一位置加压，穿刺时对内瘘血管壁的损伤极其容易形成血管瘤；血管壁1周内经过多次反复的穿刺，导致血管壁变薄，在动脉血的压力下外凸而形成血管瘤。血管瘤形成会引起管腔狭窄，而长期穿刺下也会加重血管瘤进展，形成恶性循环[20]。张力[21]研究报道穿刺技术也是造成血管瘤发生的原因之一。穿刺的失败、重复穿刺所致血管周围及皮下出现淤血形成血肿，血管壁贯通伤使血肿腔形成波动性包块[22]。然而，钝针扣眼穿刺法在血管壁上仅仅只有1个穿刺点，每次穿刺时通过旋转滑入血管的方式，减少了血管壁局部造成区域性弹力纤维切割损伤，降低血管瘤和血管狭窄的发生风险[23]。徐艳红等[20]选择血液透析50例患者，随机分为区域穿刺组和钝针扣眼穿刺组，各25例，随访6个月，发现有8例区域穿刺组患者发生了血管瘤，钝针扣眼穿刺组仅只有1例。可见，钝针扣眼穿刺法可以有效减少内瘘血管瘤的形成。Di Nicolo等[24]也在研究中得出钝针扣眼穿刺技术出现血管破坏的概率较少，因此对减少血管瘤形成方面有潜在的优势。

1.3 减少穿刺后渗血的现象

使用扣眼穿扣眼穿刺后，减轻了对血管通路的损伤，并提高了穿刺成功率，同时也降低了血管纤维化的程度，减少了瘢痕组织的形成，从而减少了内瘘渗血的发生率[25]。Toma等[26]研究报道扣眼法穿刺能降低局部渗血发生率。95%的患者拔针后止血时间<10 min。凌燕[27]选取48例血透患者，随机分组，各24例。分别采用钝针动静脉内瘘穿刺及锐针动静脉内瘘穿刺，结果发现使用钝针动静脉内瘘穿刺后有效的降低了血液透析患者动静脉内瘘穿刺中穿刺点渗血率。

1.4 降低穿刺难度

随着时间的推移，穿刺成功的容易程度明显提高[28-29]。有61%的护士愿意选择扣眼穿刺法。他们认为对于内瘘穿刺困难的患者选择扣眼法穿刺节省了穿刺时间并且更容易穿刺成功[15]。

2 钝针扣眼穿刺相关并发症

2.1 感染

关于钝针扣眼感染的研究分析提示，钝针穿刺发生感染相对风险是绳梯法穿刺的3.34倍，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌[30]。内瘘局部感染表现红斑、疼痛、穿刺点附近发红、坏死的痂或穿刺点渗液。王芳等[31]的研究回顾性分析了83例维持型血液透析患者进行扣眼穿刺总数76～468次，期间发生内瘘并发症50例，包括穿刺点及隧道感染15例。Doss等[32]报道了透析中心采用钝针扣眼穿刺后，发生感染率为0.16/1 000 患者日。有10例患者发生败血症、3例金黄色葡萄球菌感染、1例B族链球菌感染和2例革兰阳性菌感染。Nesrallah等[33]对居家血液透析患者的研究显示，钝针扣眼穿刺法与金黄色葡萄球菌感染显著相关：56例血液透析患者中有10例发生了黄色葡萄球菌感染，其中4例出现感染扩散。

扣眼穿刺感染发生的原因可能包括：①血痂清除不彻底：护士在操作过程中，血痂未完全清除、从而将血痂碎片带入血管中以及穿刺者对于患者穿刺隧道的不熟悉，反复穿刺导致假隧道的形成或穿刺失败后使用锐针穿刺而损伤了隧道内壁，导致了细菌的生长繁衍[30]。②消毒不规范：去除痂前消毒不规范，未达到足够的消毒时间或去除痂后未进行规范消毒都是引起内瘘感染的关键因素[34]。③“图钉”放置引起的感染：钝针隧道形成的方法之一(使用“图钉”)：在每次透析结束、拔针止血后，将“图钉”从穿刺口沿穿刺痕迹按入，下次透析时取出再用锐针由原开口穿刺进针。每次透析后改用新的“图钉”，2周后改用钝针穿刺[23]。Marticorena等[28]对12例患者用相同的方法放置“图钉”隧道器，:表明此方法增加了患者扣眼穿刺处发生感染的危险。

2.2 假性隧道的形成

在2次透析间期，如果患者体质量过度增长，会导致血管壁上的入口和隧道移位，在穿刺时遇到阻力后需略微改变角度。肢体若不按最初形成隧道时的位置摆放，将引起隧道扭曲，从而导致穿刺失败，增加假隧道的形成机率。同时建立隧道时间过短和不同护士穿刺的手法、角度、习惯的不同亦可形成假隧道[35]。

3 钝针扣眼穿刺的护理

3.1 隧道的建立要求及穿刺要点

内瘘锐针穿刺是最早、最常用的形成隧道的方法之一[36]，穿刺时要遵循“三同”的原则，即同样的穿刺点、同样的角度、同样的深度[9]。患者在进入透析治疗室之前，内瘘手臂的皮肤用水和肥皂清洗干净后，用生理盐水棉球覆盖钝针扣眼处使其软化。穿刺前再用消毒液消毒穿刺点2遍后去除痂，然后再次对穿刺点消毒2遍。穿刺时肢体摆放位置与建立隧道时一致，拇指和食指捏住钝针针翼后面边捻转边进针。即可从扣眼处顺着皮下固定隧道滑入血管。见血后放低角度，将针梗2/3送入隧道内，针眼处覆盖创可贴，用3M胶带固定内瘘针[37]。

3.2 加强钝针穿刺护理人员的培训

在穿刺前，护理人员需多次开展操作方法和理论的学习，学习不同患者穿刺进针的角度、手法，培训后进行护理人员考核，考核合格后方可进行扣眼穿刺，从而提高穿刺成功率。

3.3 并发症的护理

首先要做好患者的健康宣教，提高患者的认知和重视程度，从而间接影响患者的自我管理能力。其次，实施标准的操作规程。规范护理操作人员的具体步骤以及技术故障处理方法[34]。Birchenough等[38]对预防扣眼穿刺点感染规划了全面的质量改进方案：制订了扣眼穿刺法的标准操作流程，对患者进行相关扣眼穿刺法自我管理相关知识宣教，在每次透析前对患者穿刺部位及依从性进行评估。在14个月的观察期间，感染发生下降至29.8%。因此，实施标准的操作规程、工作人员培训和患者的自我管理教育有着重要意义。为了预防扣眼处感染，多数研究[24，39-40]表明，莫匹罗星的抗生素软膏可以预防金色葡萄球菌的感染。也有研究[39]显示在止血后在扣眼处涂抗菌软膏，或拔针后用涂油抗生素的纱布覆盖在扣眼上绷带包扎6～12 h，可以减少感染的发生。

4 小结

随着血液透析技术的不断发展与进步，终末期肾衰竭患者行血液透析治疗的数目日趋庞大。自体动静脉内瘘作为维持性血液透析最理想的一种血管通路，如何更好的使用是保证患者透析效果和生存质量的重点。虽然钝针扣眼穿刺法被认为是自体内瘘的首选穿刺方法，但是其并发症也不容小觑。我国钝针穿刺技术目前还不成熟，应加强钝针隧道构建技术和方法，制定相关的操作流程及并发症的预防措施及护理。对于存在的并发症积极探究并努力攻克，提高维持性血液透析患者自体动静脉内瘘的使用寿命。