成年人腹腔镜疝修补术临床研究进展

关钟灵，钟腾猛

广西百色市右江区人民医院外科，广西百色 533000

腹股沟疝是普外科常见病和多发病，是腹腔内脏器因腹股沟缺损而向皮肤表面突出而导致，可发于各个年龄段，多发于男性，60岁以上老年人更为常见。根据疝环与腹壁下动脉的关系，分为腹股沟斜疝和直疝。若腹股沟疝发生疝内容物嵌顿，患者病情快速进展，治疗不及时，易引发并发症[1]。外科手术修补是治疗腹股沟疝的主要方法，该研究旨在对成年人腹腔镜疝修补术相关文献进行综述，为腹股沟疝的手术治疗提供依据。

1 不同腹股沟疝术的治疗方法

在临床上，对于腹股沟疝，主要应用手术进行治疗，包括传统疝修补术、无张力疝修补术、腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）。传统疝修补术即采用切开缝合法，操作简单、手术技巧容易掌握，但创伤大、并发症多且复发率较高。无张力疝修补术则在传统手术的基础上，以人工生物材料为补片，修补后组织无张力或张力明显降低，避免了传统手术对正常组织解剖结构的破坏及干扰，能够有效降低术后并发症、复发率。近年来随着外科腹腔镜微创手术的迅猛发展，LIHR作为微创术式，不破坏已有缺陷的腹股沟管结构，具有切口小、创伤轻、并发症少、美观，且术中可发现对侧隐匿疝，可同时行对侧疝修补，术后恢复快等优势，被临床所接受，成为治疗腹股沟疝的重要术式[2-3]。LIHR从后入路完全修复整个薄弱的肌耻骨孔区域，修补可能发生的所有类型的腹股沟疝，特别是在腹股沟疝治疗中。经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）与完全腹膜外疝修补术（TEP）是LIHR的主要方法。

王向征[4]选取90例腹沟股疝患者，随机分为观察组 (行腹腔镜疝修补术)与对照组 (行无张力疝修补术)，结果显示，观察组住院时间、术后正常活动时间、出院后恢复正常工作时间优于对照组，对照组手术时间优于观察组。认为两种术式各有利弊，但腹腔镜疝修补术相较无张力疝修补术具有适用范围更广、恢复更快、卫生经济学性价比更高的优点。腹腔镜组因腹腔镜缝合过程是由针线等简单器械完成，所需手术时间较长，无张力疝组则采用钉合器等，手术时间较短。

2 腹腔镜在腹股沟疝的治疗状况

腹膜前间隙补片植入包括TAPP和TEP，TAPP由腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，在腹膜前和腹横筋膜之间进行操作；TEP完全由腹膜外入路，在两层腹横筋膜之间进行操作。李进等[5]选择153例腹腔镜腹股沟疝修补术患者，腹腔镜下腹腔内补片植入（IPOM）102例，腹膜前间隙补片植入51例，包括腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）30例，腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）21例，结果显示，IPOM组和腹膜前间隙补片植入组慢性疼痛患者分别为18例和1例；IPOM组血清肿患者8例，腹膜前间隙补片植入组2例，差异有统计学意义（P＜0.05），认为两种术式均能够有效治疗腹股沟疝，腹膜前间隙补片植入术治疗效果优于腹腔镜下IPOM。IPOM相比腹膜前间隙补片植入，操作简便，对正常组织破坏小，但常需采用防粘连双面补片以防止术后粘连，增加了补片费用。Nishihara Y等[6]对2246例复发性腹股沟疝修补术患者进入研究，研究发现，TEP和TAPP术中并发症、并发症相关再手术，再次复发，休息时疼痛，运动疼痛或需要治疗的慢性疼痛，差异并没有差异，认为TEP和TAPP对复发性腹股沟疝修补是等效的。TAPP是在腹壁内使用补片对腹壁缺损进行覆盖修补，解剖清晰，手术视野广阔视、操作空间大，手术操作简单，主要缺点是术中需要打开和关闭腹膜。TEP无需打开和关闭腹膜进入腹腔，但手术操作难度较大[7-8]。

TAPP对巨大腹股沟斜疝的治疗具有一定优势，TAPP手术最大的难点在于疝囊的游离。周太成等[9]150例巨大腹股沟斜疝患者，对照组采用常规方法游离疝囊，研究组腹腔镜下应用TAPP术，采用T型切开，结果显示，比较，研究组的平均疝囊游离时间、术中出血量、手术时间均低于对照组，研究组术后血清肿发生率明显低于对照组，证实在TAPP巨大斜疝疝囊游离中采用T型疝囊切开，能显著缩短游离及手术时间，减少术中出血，且不增加术后并发症的发生。朱勇进等[10]选取行TAPP术患者58例，分为传统TAPP组和不游离疝囊组，结果显示，不游离疝囊组患者手术时间、术后随访3～24个月，无复发，结果明显好于传统TAPP组。TAPP方式改进主要在内环口上0.5 cm处游离疝囊，颈部约1 cm直接进行高位横断疝囊，然后将补片修补于耻骨肌孔处，TAPP手术改进方式较传统TAPP手术操作更方便、安全、术后并发症少，复发率低。

TAPP术中植入补片后腹膜的缝合成为难点，因其腹膜缝合处位于腹壁后，腔镜下缝合操作困难，手术时间延长，对于术者技术要求高。林广荣等[11]回顾性分析行TAPP患者67例，其中32例使用单向倒刺可吸收缝线缝合为倒刺线组，35例采为传统缝线组，结果显示，倒刺线组术中缝合时间、手术时间均短于传统缝线组，差异有统计学意义（P＜0.01）。认为单向倒刺可吸收缝线在TAPP中的应用安全、有效，可缩短腹膜缝合时间及手术用时间，降低术中腹腔镜下腹膜缝合难度。单相倒刺可吸收缝线作为一种新型缝线，缝合时无需打结，可缩短缝合时间、降低缝合难度，提高腹膜缝合效果。

史传文等[12]选择硬化剂注射治疗半年以上，出现疝复发患者，分为对照组（行TAPP治疗）和观察组（术中将甲钴胺500 μg+曲安奈德10 mg+2%利多卡因注射液0.05 g混合后，注入腹膜前间隙封闭），结果显示，观察组术后VAS评分显著低于对照组(P＜0.05)，TAPP术中进行腹膜前间隙封闭，可有效减少硬化剂治疗失败腔镜疝修补术后急慢性疼痛的发生。

对于女性患者，正确认识与处理女性特有的子宫圆韧带、子宫圆韧带囊肿、妊娠期子宫圆韧带静脉曲张对于提高女性腹股沟疝治疗效果，避免并发症的发生具有重要意义[13]。

Iraniha A等[14]认为目前TAPP在技术上仍具有挑战性，对159例患者采用机器人辅助TAPP腹股沟疝修补术，4名患者术后发生尿潴留，1名患者术后肠梗阻，均无长期并发症，术后患者的生活质量，疼痛评分以及手术前后日常生活活动的能力显着改善。认为机器人辅助TAPP腹股沟疝修补术可行，具有微创且安全、低复发率优点。

3 补片材料

补片材料在腹股沟疝的修补过程中具有重要作用，目前聚丙烯和膨体聚四氟乙烯材料是被广泛应用的生物补片材料。临床治疗需根据患者具体情况选择合适的手术方案和生物材料。3DMax补片是一种聚丙烯补片，其三维立体形态结构与耻骨肌孔形态相一致。卢绪信[15]将腹股沟疝患者分为观察组（给予巴德3DMax补片TEP治疗，）和对照组（传统疝修补术治疗），结果显示，观察组术中失血量、术后下地活动时间、术后住院时间、术后镇痛药使用情况及术后并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05)，认为巴德3DMax补片行TEP治疗腹股沟疝疗效更为显著。

4 腹腔镜腹股沟疝手术的不良反应

TAPP和TEP修补术后常发生一些并发症，如术后阴囊气肿、慢性疼痛及疝复发等[16]。白明辉等[17]回顾性分析32例行TAPP术患者，结果显示，患者均顺利完成手术。术后血清肿发生率为6.3%（2/32)，排尿困难发生率为3.1%（1/32），出现术后深静脉血栓1例。认为对于成人腹股沟滑疝的治疗，TAPP手术具有创伤小、并发症少等优势，安全、可行。梁骁[18]回顾性分析27例行TAPP术腹股沟复发疝患者临床资料，结果显示，所有患者手术均顺利完成，6例出现术中阴囊气肿，于2～3 d内均自行吸收；5例出现阴囊血清肿，2例自愈,3例经抽液、阴囊托起及口服药物治疗后痊愈。认为TAPP治疗腹股沟复发疝疗效确切，术后恢复快、并发症少、复发率低。

周仕海等[19]选择460例行TEP术的腹股沟疝患者，结果显示，40例患者术后疝复发5例（1.09%），发生顽固性疼痛 6例 （1.30%），腹膜分破 22例（4.78%），腹股沟区及阴囊血清肿62例（13.48%）。阴囊疝、术中出血量≥5 mL的患者血清肿发生率明显高于非阴囊疝、出血量＜5 mL患者，且差异具有统计学意义（P＜0.05），认为TEP是修补腹股沟疝的良好方法。

5 小结

随着腹腔镜技术的迅猛发展，微创技术在疝外科的广泛应用，目前TAPP、TEP手术是治疗成人腹股沟疝的重要手段，而针对不同患者采取合理的手术方式，可减少术后并发症发生率，以提高腹股沟疝的治疗。