支气管扩张症并肺血栓栓塞症伴咯血患者临床分析

范月平，端瑾

江苏省句容市人民医院呼吸内科，江苏句容 212400

｜咯血是临床上对于咽喉部位以下的呼吸系统中任意部位出血并经过口腔中咯出的症状称为咯血。值得注意的是，要将咯血与呕血以及鼻出血区分开来，呕血时血液中常混有胃液等消化体液，pH值检测呈酸性，而鼻出血中后庭出血易经过软腭与咽喉最终从口腔咯出，与咯血症状混淆[1]。咯血是支气管扩张与肺血栓栓塞症中常见的临床症状。患者出现呼吸道急性与慢性感染之后，多会伴有支气管扩张症状，主要表现为咳嗽、咳痰以及咯血症状，且研究证实有70%支气管扩张患者伴有咯血[2]。肺血栓栓塞症的主要临床表现为胸痛、呼吸障碍以及咯血，三种症状也被称为肺血栓栓塞症的“三联征”[3]。在疾病治疗过程中，由于支气管扩张引发的咯血症状常采用止血疗法救治，而肺血栓栓塞症为疏通血栓常采用抗凝血药物治疗；但当患者患有支气管扩张并肺血栓栓塞症而引发咯血症状时，选择促凝血药物止血则会加重肺血栓栓塞，而抗凝血药物的使用也会导致出血点出血量增加，因此，治疗时药物选择成为重中之重。在该研究中笔者回顾性分析自2013年3月—2018年3月入院的48例支气管扩张症并肺血栓栓塞症伴咯血患者病例，以期总结出治疗并发咯血的方法，现将研究过程汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取入院治疗并确诊为支气管扩张并肺血栓栓塞症伴有咯血症状的患者共48例。其中男性患者28例，女性患者20例，患者年龄范围在24~68岁之间，平均年龄(46.2±5.3)岁，患者均具有咳嗽，胸痛并伴有咯血症状，其中大咯血患者共7例，中量咯血者共31例，少量咯血者10例。此研究已得到伦理委员会批准，参与研究的患者与家属对研究内容知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 采用高分辨率螺旋CT成像技术对患者支气管扩张症加以诊断；肺血栓栓塞症的检测方法较多，包括胸部CT动脉造影、MRI肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描等方法[4-5]。

1.2.2 研究方法 回顾性分析2013年3月—2018年3月入院治疗的支气管扩张并肺血栓栓塞症伴有咯血的48例患者的一般资料，诊断病例以及疾病治疗中抗凝血与促凝血药物的使用情况，总结疾病治疗方法。

2 结果

2.1 患者疾病症状

入选参与研究的48例患者中有11例患者具有咯血史，支气管扩张导致咯血患者共13例，支气管扩张伴肺血栓栓塞并出现咯血症状的患者共17例，其血清D-二聚体检测含量为225~1 400 ng/mL，另外7例患者没有咯血情况，其血清内D-二聚体检测含量为85~1 000 ng/mL。

2.2 支气管扩张并肺血栓栓塞症伴咯血的治疗与结局

临床在治疗肺血栓栓塞症时常采用抗凝血药物治疗，而咯血症状则需要采取促凝血药物治疗，因此在治疗时应当权衡药物的选择与剂量的使用。治疗过程中，有19例咯血患者在治疗过程中采用血凝酶、酚磺乙胺、止血芳酸等促凝血药物治疗。29例患者CT检查为支气管扩张并肺血栓栓塞症伴咯血症状，其中10例患者采取单纯药物治疗，另外19例采用动脉造影与支气管动脉栓塞术，待患者咯血停止后给予低分子肝素进行抗凝血治疗，而后追加华法林抗凝治疗，维持INR指标参数在2~3之间，在临床治疗过程中通常控制INR指标在2.0~2.5之间，并持续治疗6个月。在治疗期间有17例患者出现再次咯血、呼吸困难甚至休克等症状，检测INR数值有所增长，故及时停用华法林，同时给予维生素K进行拮抗治疗，直至患者咯血症状消失，INR数值恢复到正常范围内。

3 讨论

咯血是支气管扩张的主要症状，在临床上治疗支气管扩张伴咯血时更加注重对于咯血症状的治疗，通常采取的方法为促凝血药物的止血治疗[6]。但临床工作中发现，支气管扩张易与肺血栓栓塞症同时出现，但易被忽视，而当支气管扩张患者感染与咯血症状好转后再次咯血、呼吸衰竭或者休克等症状则提示可能存在并发肺血栓栓塞症[7]。临床上对于肺血栓栓塞症的治疗主要通抗凝或者溶栓药物治疗，因此当患者出现支气管扩张并肺血栓栓塞症并咯血时抗凝药与促凝药物的选择成为疾病治疗的关键问题。

在该研究中，共有19例患者为咯血量较大患者，在治疗过程中采用促凝血药物治疗。凝血过程是机体中一种复杂的生理性止血过程，是在各种凝血因子的刺激下是可溶的纤维蛋白原转化成为不可溶纤维蛋白原的过程，在药物作用过程中，易导致血栓的产生。因此在治疗咯血过程中，药物选择时需能够降低血管通透性，药理作用是通过收缩受损毛细血管末端来止血的药物，临床上常见的例如卡巴克络；另外垂体叶后素通过降低小动脉与毛细管管径从而降低缓解肺循环压力，损伤处由于血流减慢易于凝血而达到止血目的[9]。

在该研究中有29例患者CT检查为支气管扩张并肺血栓是栓塞伴咯血症状，其中10例患者采取药物治疗，但在药物选择时禁止使用会促进血栓的抗纤维溶解类药物，市面上常见的此类药物包括氨甲苯酸、氨基己酸等。另外蛇毒血凝酶的药理作用为加速损伤部位血小板的聚集，另外可以促进各种凝血因子以及PF3的释放，进而导致凝血因子转化为纤维蛋白抗体，蛋白间交联转化成难溶性蛋白，也易引发损伤部位的血栓形成，因此同样不能使用。在此次研究中药物治疗的19例患者中有4例患者因为药物治疗时选择了诱发血栓增多的促凝血药物，因此在以后的治疗中应引以为戒。

此外，有些患者采取药物治疗达不到预期止血效果同时为防止出现促凝血药物过多加重肺血栓栓塞症状，因此该研究中有29例患者选择动脉造影与支气管动脉栓塞术确定患者栓塞部位，从而达到理想的止血与确定出血原因的目的。当支气管扩张并肺栓塞患者咯血症状消失后3 d开始，可以给予抗凝血药物治疗患者的肺栓塞症状，对于未经过长期高凝血处理的患者可选择低分子肝素抗凝治疗。而长期高凝患者可直接给予华法林治疗，在治疗时保证患者INR指标在2.0～2.5之间；在郭力源[9]等人的研究中发现，5例中4例于咯血停止后应用抗凝治疗，其中2例（国际标准化比值INR已达标2.0～3.0）同时应用低分子肝素及华法林抗凝，1例咯血前长期应用华法林，咯血停止后续用华法林抗凝，与该文中的治疗方法相一致。对于需要长期治疗的患者时间通常控制在6个月左右，其中有17例患者出现再次咯血症状，后停用华法林，给予维生素K拮抗治疗。

综上所述，在治疗支气管扩张并肺血栓栓塞症伴咯血患者时，需根据患者实际情况采取抗凝血与促凝血药物，平衡两种药物的选用，以达到良好的治疗效果。