女性尿道狭窄的手术治疗

杨 涛，谢 弘

(上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科，上海 200030)

女性尿道狭窄(female urethral stricture,FUS)是少见的泌尿系统疾病，女性尿道解剖特点使其不易发生狭窄,虽然尿道长度较短，但位置较深，邻近组织解剖结构复杂，在疾病的手术治疗上较为棘手。FUS的病因多见于骨盆骨折尿道损伤、医源性损伤、产伤、尿道炎症等[1]。国外有报道FUS患者无法留置大于F14导尿管为诊断条件之一[2]，尿道造影及尿道膀胱镜检查可明确诊断FUS，治疗上不同的狭窄部位有着不同的手术方式。

1 尿道外口及远端尿道狭窄手术治疗

女性尿道外口或远端尿道狭窄较为少见，多由外伤或炎症所致。初诊的尿道外口狭窄患者可尝试使用尿道扩张术(urethral dilation，UD)进行治疗，大部分患者经治疗后排尿困难、尿痛等症状可获缓解，若狭窄复发应避免反复行UD治疗。尿道外口切开术(external urethral meatus incision，EUMI)是治疗尿道口狭窄的可行术式，术后可明显改善排尿困难症状，在一项尿道外口瘢痕狭窄治疗中对50例女性患者行EUMI治疗，术后1年随访中尿道感染得到基本控制，排尿梗阻症状也得到明显改善[3]。远端尿道狭窄在切除瘢痕化尿道组织后可行自体带蒂皮瓣尿道外口成形术，在一项个案报道中,DALELA等[4]对1例远端尿道狭窄闭锁(occlusive distal urethral stricture)患者行会阴部W-V皮瓣远端尿道重建术，术后排尿困难症状明显缓解，尿线粗直，未发生压力性尿失禁。

2 中段尿道狭窄的手术治疗

女性中段尿道长约2～3 cm,占尿道全长80%左右，由外层环形横纹肌和内层平滑肌构成，内层平滑肌分为环形和纵行两层，收缩可增加尿道腔内压力，在女性尿道中有控尿作用[5]。

2.1尿道扩张术UD可尝试治疗轻度中段尿道狭窄，术后短期内排尿困难症状可获明显缓解，但狭窄易复发。有研究发现UD常用于女性下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)的治疗，但该操作对改善LUTS的有效性缺乏证据支持[6]。术后狭窄复发患者不建议再次行UD治疗，因UD对尿道黏膜具有一定的损伤作用，多次反复操作可能导致正常尿道腔瘢痕狭窄，增加后期手术修复尿道的复杂性[7-8]。

2.2尿道端端吻合术女性骨盆骨折合并尿道断裂时，若患者血流动力学稳定，早期行尿道端端吻合术(urethral anastomosis)可降低尿道瘢痕狭窄风险[9]。较短的中段尿道狭窄可行狭窄段切除后尿道端端吻合术，XU等[10]对4例狭窄段小于0.5 cm的女性患者行狭窄段切除后尿道端端吻合术，术后平均42个月的随访中4例患者尿道解剖功能恢复正常，2例能完全控尿，另外2例能部分控尿。术中可使用顺行膀胱镜引导尿道狭窄段切除并吻合近远端尿道，可提高尿道吻合的准确性，减少术后相关并发症的发生率[11]。尿道端端吻合术适用于狭窄段极短的患者，术中应游离足够的近远端尿道以保证无张力吻合。

2.3自体黏膜移植物尿道成形术自体黏膜移植物是尿道成形术的常用材料，以口腔黏膜移植物(mucosal graft)应用较多。APUL等[12]报道对8例中段FUS患者行颊黏膜移植物尿道成形术(buccal mucosal graft urethroplasty，BMGU)，术后1年随访中所有患者在移除导尿管后能良好控尿，排尿困难症状也有明显的改善，2例患者在术后12月复发尿道狭窄，1例在术后18月复发尿道狭窄，行UD后能有效控制病情。在一项FUS患者回顾性研究中，14例患者行BMGU治疗，术后93%患者未出现狭窄复发，67%患者尿道疼痛症状缓解，术后平均尿流率16.2 mL/s,平均残余尿量为58 mL；1例患者术后28月狭窄复发行尿道扩张治疗，3例患者术后出现一过性的压力性尿失禁[13]。SHARMA等[14]采用舌黏膜移植物尿道成形术(lingual mucosal graft urethroplasty,LMGU)治疗15例UD后狭窄复发的患者，术后12月的随访中平均最大尿流率由术前7.2 mL/s增加至26.86 mL/s，术后无尿失禁及神经感觉障碍发生。口腔黏膜移植物适用于会阴部瘢痕严重患者的尿道重建。

2.4自体带蒂皮瓣尿道成形术自体带蒂皮瓣在FUS手术治疗中应用较多，多采用会阴部组织带蒂皮瓣，获取足够的带蒂皮瓣组织可提高手术成功率，减少术后尿瘘的发生[15]。阴道壁带蒂皮瓣尿道重建术(vaginal flap urethroplasty，VFU)多用于成年女性中段尿道狭窄，ROMERO-MAROTO等[16]对9例患者行VFU治疗，术后平均80月的随访中所有患者下尿路症状都获得缓解，平均尿道腔周径由F10.8增加至F20，平均最大尿流率自6.8 mL/s增加至21 mL/s，无患者出现狭窄复发或者压力性尿失禁。未成年女性中段尿道狭窄多行小阴唇皮瓣尿道成形术(labia flap urethroplasty，LFU)，女性小阴唇皮肤面积较大，组织血运良好，手术取材方便，出血少，术后成活率高、并发症少[17]。RADWAN等[18]对10例中段尿道狭窄患者行LFU，术后42个月随访中1例患者出现尿道口狭窄，2例患者在短期内出现尿潴留表现。中段尿道狭窄伴尿道阴道瘘极为少见，徐月敏等[19]先后对30例中段尿道狭窄合并阴道瘘患者行瘘口修补术及LFU，术后4 5月的随访中27例排尿通畅，2例因伤口感染瘘口复发行二次手术；1例复发尿道狭窄；3例拔除导尿管后有膀胱刺激症状和压力性尿失禁，在术后3～8个月恢复控尿。新尿道周围可转移大阴唇球海绵体脂肪垫(martius fat pad)或股薄肌皮瓣以填充死腔并保护新建尿道，可以减少术后尿道瘘及一过性压力性尿失禁发生率[20-21]。

2.5组织工程化支架材料尿道重建术制作出能替代狭窄段尿道的组织工程支架材料是现今的研究热点，组织工程材料尿道重建有避免自体组织采集相关并发症、材料面积大等优点[22]，可用于自体组织瘢痕化严重或因其他原因无法获取自体材料时的尿道重建。FU等[23]使用脂肪干细胞及口腔上皮细胞分层种植于聚乳酸-羟基乙酸共聚物(poly lactic glycolic acid,PLGA)支架上，并在具有机械伸缩性的生物反应器中培养制作出具有上皮-肌细胞层的组织工程化尿道，最后成功应用于犬尿道狭窄模型尿道重建。该技术在男性尿道狭窄中已开始进行临床实验治疗，但女性尿道重建中尚未有报道。

3 膀胱颈口及近端尿道狭窄的外科治疗

膀胱颈口及近端尿道主要由尿道括约肌构成，是主要的控尿结构。在疾病的诊断中应注意同原发性膀胱颈口梗阻鉴别。膀胱颈内切开术(transurethral bladder neck incision)可治疗女性早期膀胱颈口瘢痕狭窄，术后可能发生压力性尿失禁，需进一步手术处理。PFALZGRAF 等[24]对20例经尿道膀胱颈切开术复发膀胱颈口狭窄患者行耻骨后入路膀胱颈端端吻合术，术后8例患者狭窄复发，13例患者发生压力性尿失禁后行人工尿道括约肌植入术。膀胱壁肌瓣膀胱颈口重建术可用于内切开术后膀胱颈口狭窄复发的治疗，但该术式在国内外尚未有报道。

4 全段尿道狭窄的外科治疗

女性全段尿道狭窄或闭锁多见于严重外伤至骨盆骨折全尿道损伤、尿道肿瘤根治术后、先天畸形等，因患者无全段尿道正常的结构或尿道缺如闭锁，多需行全段尿道重建术。女性外阴部带蒂皮瓣可提供较多的重建组织，可用于中长段尿道狭窄的重建。在一项女童骨盆骨折后尿道狭窄合并阴道瘘的手术治疗报道中，6例患者采用外阴带蒂皮瓣重建远端闭锁尿道，4例患者使用带蒂阴唇皮瓣重建；术后平均41个月的随访中，8例患儿排尿通畅，2例因手术伤口感染至尿道阴道瘘复发，2例术后发生压力性尿失禁[25]。膀胱前壁尿道重建术可用于尿道全段狭窄或闭锁伴会阴部严重创伤组织瘢痕化患者，徐月敏等[26]报道对11名因外伤或先天畸形造成全段尿道损伤或缺损患者行膀胱前壁尿道成形术，术后平均38月的随访结果显示：1例发生尿道外口狭窄，后期行外阴带蒂皮瓣尿道外口成形术后排尿通畅；3例出现压力性尿失禁后行尿道吊带术，术后所有患者平均尿流率为17 mL/S。全段尿道重建在达到尿道解剖重建的同时应进一步追求功能的恢复。

5 总 结

综上所述，对于轻度FUS，UD是常用的治疗方法，但远期疗效有待进一步评估，狭窄复发患者不建议反复行UD治疗；尿道成形术是治疗FUS特别是复杂FUS的可行手术方式，常需根据患者疾病特点及替代组织情况选用合适的替代材料行尿道成形术；骨盆骨折后尿道断裂早期行尿道端端吻合术可降低后期尿道狭窄风险；全段尿道狭窄可选用会阴部带蒂皮瓣或膀胱前壁重建尿道；组织工程化尿道支架材料是近年来的研究热点，在FUS修复重建中具有良好的应用前景。