一项关于机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术后吻合口尿漏的研究

孙逸凡，汪 维，邱雪峰，郭宏骞

(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科研究所，江苏南京 210008)

前列腺癌目前是男性人群中发病率最高的恶性肿瘤，而前列腺癌根治术已经成为治疗局限性前列腺癌的首选治疗方式[1]。随着达芬奇手术机器人的问世，机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术(robot-assisted laparoscopic prostatectomy，RALP)逐渐取代了传统的开放性前列腺癌根治术(open radical prostatectomy，ORP)[2]。机器人的优势在于大大减少了手术并发症的发生[2]。尤其在吻合膀胱尿道时，机器人镜头提供了三维视野，机械臂操作更加灵活稳定，从而有利于膀胱尿道的吻合。即便如此，吻合口尿漏仍是RALP的一大并发症，部分常规行前列腺癌根治术后膀胱X线造影的中心统计数据显示，约3%～33%的前列腺癌根治术后患者发生尿漏[3-5]。BORBOROGLU等[6]认为吻合口的成功重建对术后患者恢复尿控有重要意义。而本文收集并比较了发生尿漏及未发生尿漏患者的术前基本资料和术后至少半年的随访结果，探讨发生吻合口尿漏的危险因素，以及尿漏是否会对患者的术后远期生活造成影响。

1 对象与方法

1.1研究对象我中心对从2017年4—6月共69例行RALP的患者进行回顾分析并分组，其中一组患者术后未发生尿漏为无尿漏组(n=53)，另一组患者术后发生尿漏为尿漏组(n=16)。通过电子病历收集了术前基本资料，包括：前列腺体积、前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)值、穿刺Gleason评分、体质指数(body mass index，BMI)、临床分期、风险分级。临床分期主要依据穿刺病理结果、核磁共振成器(magnetic resonance imaging，MRI)、直肠指检来确定，并采用第8版美国癌症联合会(American Joint Commitee on Cancer,AJCC)癌症分期标准[7]，风险分级则依据2016年美国国立综合癌症网络(National Camprehensive Cancer Network,NCCN)指南进行划分[8]。

1.2手术方式我中心采用保留Retzius间隙的机器人辅助前列腺癌根治术的手术方法[9]，患者麻醉完全后取改良式Trendelenburg体位，仰卧位，头低脚高30°，头胸部向上屈曲10～20°。鞘卡布局与常规机器人辅助腹腔镜下前列腺根治术相似[10]。首先暴露盆底，在精囊后方切开狄氏筋膜，游离前列腺后方至尖部。切断输精管，分离精囊前表面至膀胱颈后方。随后游离前列腺侧方，由前列腺侧韧带起始部开始，一直分离至前列腺尖部，再离断膀胱颈，继续游离前列腺前方至尖部。最后离断尿道，并在尿道12点位开始，以2根倒刺线分别沿顺时针和逆时针方向进行连续缝合，最终于6点位会合。吻合完毕后，行膀胱注水试验，经尿道导尿管注入100～150 mL生理盐水观察吻合口是否有漏，如有明显尿漏，则注水试验失败，可于该位置缝合加固，如少量尿漏可不予特殊处理。

1.3术后管理及随访我中心有2种方式定义术后尿漏：第一，每天评估引流管液体量，并测定引流液肌酐值，如果引流液肌酐值与尿液肌酐值相近且时间超过术后24 h，可认为发生术后尿漏；第二，于术后第3天行膀胱X线造影或经直肠超声膀胱造影，如果图像显示吻合口处有造影剂漏出，可认为发生术后尿漏。对于未发生术后尿漏的患者，我们在经腹部B超确认盆腔无积液后，于术后第3天拔除引流管，并于术后第7～10天拔除导尿管。而对于发生术后尿漏的患者，我中心在首次膀胱造影检查后每过3天继续行膀胱X线造影或经直肠超声膀胱造影，直至吻合口处无造影剂漏出，或者每天复查引流液肌酐直至肌酐下降至非尿液肌酐水平，或者每天引流量小于50 mL后再拔除引流管。引流管留置的时间为尿漏的持续时间。并对所有患者行术后随访，随访内容包括：尿控恢复情况、国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、勃起功能国际问卷(international index of erectile function 5，IIEF-5)评分等。其中，尿控恢复定位为术后患者每日无需尿垫或仅需1块尿垫。

2 结 果

2.1病例资料的特点共有69例患者入组。基本临床资料可见表1，其中尿漏组的平均体质指数(body mass index，BMI)值大于无尿漏组(P=0.018)，差异有统计学意义。而两组间年龄、PSA、前列腺体积、Gleason评分、临床分期、风险分级的差异无统计学意义。

2.2术后及随访结果的分析表2显示了两组的术后结果及随访结果。尿漏组吻合膀胱尿道的时间长于无尿漏组(33.2 minvs. 29.1 min，P=0.004)，差异有统计学意义。且术中尿漏组有4例(25%)注水试验失败的患者，无尿漏组有2例(3.8%)，差异有统计学意义(P=0.023)。而两组手术时间(P=0.059)和术中出血量(P=0.094)的差异无统计学意义。尿漏组的住院时间(6.8 dvs. 4.7 d，P<0.001)、术后留置尿管时间(9.9 dvs. 8.2 d，P=0.015)均长于无尿漏组，差异有统计学意义。全部69例患者获得随访,随访时间为6～8月，平均随访时间6.8个月。在IPSS评分方面，尿漏组的评分高于无尿漏组(12.5vs. 9.4，P=0.049)，差异有统计学意义。而尿控恢复方面，两组之间的差异无统计学意义。所有患者术后IIEF-5评分均小于7分，为重度勃起功能障碍。无1例患者发生膀胱颈挛缩而需要行膀胱镜检查、尿道扩张等干预。

表1病例基本资料[例(%)]

项目无尿漏组尿漏组χ2/t值P值吻合时间(min)29．1±4．733．2±5．7-2．9490．004 手术时间(min)148．0±31．5167．3±46．3-1．9200．059 出血量(mL)346．2±155．6428．1±208．9-1．6990．094 注水试验失败[例(%)]2(3．8)4(25．0)4．5570．023 住院时间(d)4．7±1．56．8±1．8-4．558<0．001 术后留置尿管时间(d)8．2±2．39．9±2．6-2．5090．015 尿控恢复[例(%)]51(96．2)14(87．5)-∗0．228 平均IPSS评分9．4±5．212．5±6．4-2．0030．049

*Fisher’s确切概率法检验。

3 讨 论

一直以来，吻合口尿漏是前列腺癌根治术后的一大并发症。之前国内有相关文献统计了腹腔镜下前列腺癌根治术后患者出现尿漏的比例[11-12]。MASANORI等[3]报道了70例前列腺癌根治术的患者，其中有3例发生中等程度以上的尿漏。LEVY等[4]统计出143例患者尿漏的发生率达14.1%。WILLIAMS等[5]回顾了490例行RALP的患者，其中40例发生局部少量尿漏，21例发生中等尿漏可至骨盆位置，6例发生严重尿漏且至腹腔内。

目前有不少学者报道了关于引起尿漏相关危险因素的研究结果。FENIG等[13]和RAMSDEN等[14]均认为围手术期红细胞比容的差值是引起尿漏的一个危险因素，该差值越大，意味着尿漏的发生率越高且数量越多。RAMSDEN等[14]同时认为既往前列腺手术史、缺血性心脏病史、膀胱颈黏膜外翻也是术后发生尿漏的危险因素。另外，GNANAPRAGASAM等[15]经分析后，得出术后尿路感染、术中注水试验失败也会更容易引起尿漏。而在我中心的研究中，两组注水试验失败的例数同样具有显著差异，同GNANAPRAGASAM等的结论相符。MEEKS等[16]的研究则发现前列腺中叶体积与术后尿漏的发生没有显著关联。O’MALLEY等[17]利用腹部超声测量骨盆血肿的体积可以准确地预测吻合口尿漏，当骨盆血肿体积达到37 mL时，该预测结果的敏感度和特异度可以分别达到100%和96%。

从我中心的分析来看，两组患者的术前基本资料，如年龄、术前PSA、穿刺Gleason评分、临床分期并无显著差异。但从表1可以看出，发生吻合口尿漏的患者均为临床分期至少达到T2期或T2期以上的患者，且术前PSA较高。临床分期与PSA较高的前列腺肿瘤更易突破前列腺外包膜，与周围组织界限不清，甚至产生粘连，局部解剖不清晰，加大了前列腺分离和吻合膀胱尿道的难度，这大大增加了术中注水试验失败、术后发生尿漏的可能。而尿漏组的平均BMI值大于无尿漏组，且吻合时间更长，这可能是由于越肥胖的患者进行手术的难度越大，并且对术者吻合膀胱尿道的技术要求也更高，从而更容易术后出现尿漏。前列腺癌根治术是一个对主刀医生技术要求很高的手术，随着手术经验的增长，吻合口发生尿漏的几率会逐渐地下降。

目前认为术后尿漏导致患者出现早期并发症的情况并不常见，主要相关并发症包括肠梗阻、尿性囊肿、盆腔感染等。然而，很少有关于尿漏对患者术后远期影响的研究。我中心的这篇研究发现术后尿漏的患者在排尿自控和勃起功能方面与正常患者没有明显差异，但尿漏的患者更易出现不良的排尿症状，如尿急、尿频、尿线变细等。SCHATZL等[18]在术后第18天对所有行前列腺癌根治术的患者行膀胱X线造影判断有无尿漏，并在术后半年的随访中发现尿漏并不会增加吻合口狭窄和尿失禁的发生率。GAKER等[19]在综合分析后发现，术后尿漏的程度与术后尿失禁的程度并没有联系。SURYA等[20]经研究后发现尿漏时间的延长会是发生吻合口狭窄的一个危险因素，但该结果与SCHATZL等[18]的研究结果有一定的偏差。

可见关于术后吻合口尿漏的长期临床意义还没有达成共识，值得进一步的探讨。

我中心术后常规留置盆腔引流管，可及时地引流出吻合口漏出的尿液，并在确保无尿漏后，再拔除引流管。这样一来，减小了尿漏带来的影响，最小化了尿漏的负面作用，因此本研究的结果容易产生偏倚，得出阴性的结论。SANTIS等[21]报告了他们中心的前列腺癌根治术后患者在术后第4～5天拔除导尿管，未做膀胱X线造影，但同时留置2根盆腔引流管。在经过随访后发现，这部分患者的尿失禁和吻合口狭窄的发生率与其他中心的研究结果类似。这意味着留置盆腔引流可以减少尿漏导致的不良影响。KAIPIA等[22]则推荐术后留置有边孔的导尿管，发现留置有边孔导尿管的患者术后发生吻合口漏的几率大大降低。而当有大量尿漏的情况下，SHAH等[23]利用F10肾盂输尿管支架管替代盆腔引流管。在支架管的一头接上Tru-Close负压抽吸装置，间歇性抽吸来减少尿漏。对于极少部分长期且保守治疗无效的吻合口尿漏，CASTILLO等[24]认为可用腹腔镜下重新缝合修补吻合口的方式处理，效果较好。

本篇研究有多处不足。首先，这是一篇回顾性研究，样本的数量有限，并且单中心的研究可能会导致分析过程中存在偏倚。第二，由于该项研究的开始时间并不久远，所以缺少了关于两组数据长期随访的结果。第三，由于缺少长期尿漏的患者，难以研究吻合口漏尿的程度与患者预后结果的关系。今后可增加相关的病例，并进行分层分析，做出进一步的深入统计，且从更多的方面进行比较。

综上所述，我中心的研究认为机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术后发生尿漏对患者的远期的排尿自控、勃起功能并无影响。但术后尿漏的患者更易出现程度不一的不良排尿症状。而主刀医生的手术经验和患者自身的吻合难度是影响尿漏发生的关键因素。