保留Retzius间隙的机器人辅助前列腺癌根治术后早期尿控的预测因素分析

马浩鑫，邱雪峰，徐林锋，甘卫东，张古田，李笑弓，郭宏骞

(1.东南大学医学院研究生院，江苏南京 210009；2.南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210008)

前列腺癌作为高居我国男性发病率第七的恶性肿瘤，目前正在严重危害着男性人群的身体健康[1]。自2001年BINDER及KRAMER等[2]报道了首例机器人辅助前列腺癌根治术以后，凭借其操作精确、稳定性安全性高的特点，机器人辅助前列腺癌根治术有逐步取代传统手术方式的趋势。然而，机器人辅助前列腺癌根治术在尿控恢复方面似乎并没有展现出明显的优势[3]。意大利的BOCCIARDI教授[4]在2010年首次提出保留Retzius间隙的机器人辅助前列腺癌根治术(retzius-sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RSRARP)，术后即时尿控恢复达到90%以上，但该术式可能存在操作空间狭小、可疑的稍高前列腺尖部切缘阳性率、膀胱尿道吻合难度高等问题[5]。面对患者术前对手术方式及术后短期尿控恢复情况的疑惑，到底哪些术前因素可以影响RSRARP术后短期尿控的恢复？现收集行保留Retzius间隙的机器人辅助前列腺癌根治术患者术前资料及术后一周尿控情况，探寻可能影响患者术后短期尿控的影响因素，从而在术前对患者术后短期尿控给予适当的预测。

1 资料与方法

1.1一般资料收集南京鼓楼医院2016年12月至2017年10月所行保留Retzius间隙的机器人辅助前列腺癌根治术患者，纳入标准为：美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)体能状态评分≤1级，可耐受手术，签署知情同意书，无明确影像学证据的骨转移或内脏转移的前列腺癌患者(骨扫描、MRI、盆腔CT平扫+增强、PET-CT等)。最终纳入90例RSRARP患者，收集术前年龄、体质指数(body mass index，BMI)、总前列腺特异抗原(total prostate specific antigen，tPSA)、Gleason评分、临床分期、前列腺体积、美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)评分、术前扩展前列腺癌复合指数-泌尿症状评分量表 (The Expanded Prostate Cancer Index Composite Urinary Assessment，EPIC)。其中临床分期参考2017年欧洲泌尿外科学会(European Association of Urolog,EAU)指南：T1期为不能被扪及和影像学难以发现的临床隐匿肿瘤(T1c：穿刺活检发现的肿瘤)；T2期为肿瘤局限于前列腺内(T2a：肿瘤限于单叶的1/2；T2b：肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶；T2c：肿瘤侵犯两叶)；T3期为肿瘤突破前列腺包膜(T3a：肿瘤侵犯包膜外(单侧或者双侧)，包括微小的膀胱颈侵犯；T3b：肿瘤侵犯精囊)。EPIC尿控评分问题包括：①在过去4周里，您经常会漏尿么？②在过去4周里，您经常会有血尿么？③在过去4周里，您经常会有小便疼痛或者烧灼感么？④在过去4周里，下列哪一项最能描述你的小便控制情况？⑤最近4周里使用多少尿片或者成人尿不湿控制漏尿？⑥最近4周，您存在多大的一个问题,如果有的话,如何？(滴尿或漏尿；尿痛；血尿；尿线细、尿残留；夜尿；白天尿频)？⑦总的来说，最近4周您的小便功能有多大问题？

1.2手术方法该手术均由同一术者完成，体位选择头低脚高大字卧位。手术步骤：①暴露盆底：向腹侧提拉膀胱，弧形切开膀胱直肠皱襞下方的腹膜，找到输精管，向壶腹部分离，到达精囊尖部，分离精囊到达膀胱颈的后方，切断输精管，游离精囊后方，切开迪氏筋膜，游离前列腺后方达到前列腺尖部；②游离前列腺侧方：从左右两侧，以发白的前列腺包膜作为标志分离侧韧带，尽可能贴前列腺包膜进行分离而保留前列腺侧韧带；③游离膀胱颈：向上提起膀胱表面的腹膜，辨识膀胱颈部肌纤维，将三角区与前列腺进一步分离，切开膀胱颈后侧肌纤维，紧贴前列腺游离膀胱颈并离断；④游离前列腺前方：游离前列腺表面，到前列腺尖部，保留耻骨膀胱复合体；⑤离断尿道；⑥吻合尿道：由腹侧向背侧吻合。

1.3观察指标记录患者术后1周内尿控恢复情况,术后短期尿控恢复定义为不使用尿不湿或者尿垫，其中尿控恢复患者为67例，未恢复23例，尿控恢复率为74.4%。

2 结 果

2.1临床资料特点RSRARP组共90例，患者术前年龄为54～77(67.1±5.7)岁，BMI为17.6～30.4(24.6±2.8)，tPSA为4.7～40.7(14.9±8.0)，Gleason评分为6～9分，临床分期T1c、N0、M0到T3a、N0、M0，前列腺体积14.7～95.4(41.8±19.6)mL、ECOG评分为0～1、术前EPIC尿控评分为63.9～100(90.9±10.1)分，术后一周内尿控恢复率为74.4%。

2.2术后尿控恢复情况单因素分析患者术前年龄、BMI、tPSA、Gleason评分、临床分期、ECOG评分对术后短期尿控恢复未见明显统计学意义(P>0.05)，而术前前列腺体积(P<0.001)和EPIC尿控评分(P=0.003)有明显统计学意义，见表1。

表1影响患者术后短期尿控的单因素分析[例(%)]

续表1

因素例数术后1周尿控恢复未恢复χ2值P值Gleason评分0．7220．697 ≤62620(76．92)6(23．08) 74635(76．09)11(23．91) ≥81812(66．67)6(33．33)临床分期4．1970．380 T1c，N0，M064(66．67)2(33．33) T2a，N0，M03626(72．22)10(27．78) T2b，N0，M02317(73．91)6(26．09) T2c，N0，M02420(83．33)4(16．67) T3a，N0，M010(0)1(100)前列腺体积(mL)25．5820．000 ≤302826(92．86)2(7．14) 30．1～604938(77．55)11(22．45) >60133(23．08)10(76．92)ECOG评分1．3300．249 07759(76．62)18(23．38) 1138(61．54)5(38．46)术前EPIC评分8．6580．003 ≤903923(58．97)16(41．03) >905144(86．27)7(13．73)

2.3预测因素的统计分析二元Logistic回归分析得出前列腺体积OR值为6.694，95%CI=0.094～0.916，P<0.001，较小的前列腺体积预示着较高的术后短期尿控率。术前EPIC尿控评分OR值为0.294，95%CI=0.094～0.916，P=0.003，较低的术前EPIC尿控评分预示着较差的术后短期尿控率，见表2。

表2患者术前预测因素与术后短期尿控的多因素分析

因素OR值95%CIP值前列腺体积(mL)6．6942．310～19．3970．000术前EPIC评分0．2940．094～0．9160．035

3 讨 论

3.1手术方式改进前列腺癌术后尿控作为“三重彩”之一，一直以来都是最为困扰患者术后生活的因素之一。但目前即使采用机器人辅助前列腺癌根治术，尿控一月仅能达到13.1%～38%[3]。2010年GALFANO等[4]首次报道了保留Retzius间隙的前列腺癌根治术后，术后短期尿控有了明显的提高，RSRARP并不是从前列腺上方解剖分离前列腺，而是在筋膜内切除前列腺，从膀胱直肠凹陷进入，分离前列腺及膀胱，紧贴前列腺包膜外切除前列腺，并在膀胱的后方实现膀胱与尿道的重建[6]。这样操作能够避免损伤耻骨后间隙，对前列腺侧韧带、耻骨膀胱复合体以及周围神经血管束最大程度的保留，同时较小的手术范围及相对简化的手术步骤避免了前列腺周围组织的损伤，从而有利于术后尿控的恢复[7-8]。但即使这样，仍有部分患者面临术后短期尿控难以恢复的难题，所以根据术前指标对术后可能的短期尿控预测显得十分重要。

3.2前列腺体积前列腺体积一直是我们关注的术前指标之一，有Meta分析筛选术前多个因素分析得出前列腺体积是术后尿控恢复的影响因素，尤其对于术前体积>50 mL的前列腺患者，6个月和1年的尿控恢复率明显低于体积较小的患者[9]，对于前列腺体积<70 mL的患者，有研究表明术后1周、3月、1年的尿控恢复率明显占优[10]。HOU等[11]选取了高危前列腺癌作为研究对象，同样也得出了前列腺体积是术后尿控的影响因素，较大的前列腺体积不利于高危前列腺癌患者术后的尿控恢复。虽然2017年SANTOK等[12]研究提出前列腺体积对于RSRARP术后尿控并没有明显影响，但没有对一周内的短期尿控做研究，而且文章提出了RSRARP早期应选择前列腺体积较小的患者。其实对于前列腺癌根治术，影响术后尿控的相关因素主要为：①患者术前情况，包括年龄、BMI、前列腺手术史、既往前列腺手术、术前tPSA、Gleason评分、临床分期等；②手术的影响，包括手术路径、手术范围，对膀胱颈、膜性尿道及周围血管神经束的处理等[13]；③术后的功能锻炼及辅助治疗[14]。而RSRARP从后方入路，在筋膜内切除前列腺，尽可能地减少了对膀胱前壁、耻骨膀胱复合体、周围神经血管束的损伤，可能是其术后短期尿控恢复较快的主要原因。在众多术前因素中，本研究发现体积是术后短期尿控的影响因素，较小的前列腺患者有着更好的短期尿控恢复率(OR=6.694，95%CI:2.310～19.397)。有研究表明体积较小的前列腺可以使术者更精确地保留前列腺周围的血管神经束，前列腺体积过大可能会导致膀胱、尿道括约肌功能障碍，而膀胱和尿道括约肌的功能恰恰对于尿控恢复至关重要[9]。同时，SFOUNGARISTOS 等[15]发现，功能尿道的较长保留可显著提高术后前 6 个月尿控情况，对膀胱颈的精细解剖保留对术后尿控恢复也起到重要的影响[16-17]。RSRARP由于在筋膜内切除，手术空间小，对于前列腺体积较大的患者，保留膀胱颈、膜性尿道的处理是一大挑战。而且前列腺体积过大，尿道重建缝合时需要较大张力，吻合难度较大。所以对于RSRARP患者，较小的前列腺体积无论对于神经血管保留还是对尿道膀胱重建都存在积极的意义，进而对术后早期的尿控产生影响。

3.3EPIC尿控评分在EPIC尿控评分方面，不同的评分在术后短期尿控的恢复情况上有明显统计学意义，多因素分析显示术前EPIC尿控评分是术后短期尿控恢复的阳性预测指标之一(OR=0.294，95%CI：0.094～0.916)。其实EPIC尿控评分中针对小便控制的问题已经可以反映患者术前尿控功能的情况，术前小便控制较好的患者术后短期尿控恢复有明显优势。但由于EPIC尿控评分中还有针对尿路梗阻症状等其他方面的的问题，所以术前较高EPIC尿控评分可以成为术后尿控恢复快的预测指标，但较低的EPIC尿控评分不能完全预示较差的术后短期尿控。

3.4其他术前相关因素当然除了前列腺体积和EPIC尿控评分外，有研究表明年龄也是术后尿控的预测指针[9]，术后年龄小的患者更容易达到尿控恢复[18]。虽然本研究中年龄并不是单独的影响因素，但前列腺体积可能会随着年龄增加，同时有研究表明tPSA也会随着前列腺体积的增大而升高[12]。KONETY等[19]研究表明BMI也是术后的影响因素，肥胖影响患者术后的尿控的恢复[20]。而在我们的研究中将BMI分为3组，过轻(<20)、正常(20～25)、过重(>25)对术后短期尿控未表现出明显的统计学差异。个别研究认为T1期的肿瘤具有较好尿控恢复[21]，但本研究中T1期的患者较少，其余分期未表现出明显的统计学差异。对于术前Gleason评分和患者术前身体状况，大多数研究认为并不是术后尿控的影响因素，与本研究相符[9-12、18-20]。当然也有研究提到了Charlson合并症指数、术前IIEF、术前患者动脉粥样硬化情况等也是术后尿控恢复的预测因素[22-23]。

3.5局限性综上所述，对于将行RSRARP患者，术前EPIC评分及前列腺体积可以作为术后短期尿控恢复的预测指针，术前EPIC评分较高、前列腺体积较小的患者行RSRARP可能会有更好的术后短期尿控，年龄、BMI、术前tPSA、Gleason评分、临床分期以及患者身体状况不能明确影响术后短期尿控的恢复。但此研究仍然存在许多局限性：单中心的回顾性研究入组患者数量过少，患者主要为低中危的前列腺癌患者，入组患者纳入因素不全面而且各因素跨度过小等。所以未来可能需要更大样本及更合理的分类统计方法来探索RSRARP术后短期尿控的影响因素。