超声引导下经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石效果分析

王乃潮

泗阳康达医院泌尿外科，江苏宿迁 223700

上尿路结石又被称为肾和输尿管结石[1]，临床上表现为阵发性或者是持续性的疼痛和血尿，伴随有恶心呕吐，腹部腰部的刀割样绞痛，尿频，尿急等。造成上尿路结石形成的原因有很多[2]，如饮食结构，生活习惯，环境影响以及遗传等的因素[3]，使得患者尿液中可形成结晶石的盐类饱和，而抑制晶体形成的物质不足，则容易造成结石[4]。该种病症的发生男性多于女性，若饮食中蛋白过高，纤维素过少[5]，则极易形成上尿路结石。临床上的治疗有药物治疗，各种碎石手术等。传统的经皮肾穿刺取石术需要的建立的取石通道较粗为F30-36，易造成肾脏出血等并发症[6]；随着医疗技术的发展，超声引导下经皮肾镜钬激光碎石术需建立的取石通道仅需F16-18，可避免较大创伤造成的不良并发症[7]。该次研究选取该院2014年3月—2018年3月在该院进行治疗的上尿路结石患者67例作为研究对象进行研究，拟探究超声引导下经皮肾镜钬激光碎石术对上尿路结石患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院进行治疗的上尿路结石患者67例作为研究对象进行研究，均经过患者知情同意，获得医院伦理委员会批准。患者年龄为23～60岁，平均年龄为（45.38±7.29）岁，其中患有右输尿管上段结石的有7例，左输尿管上段结石的有8例，右肾结石的有24例，左肾结石的有28例，结石直径为1.5～3 cm，具有单发肾盂结石的有27例，多发肾盂结石的有40例，患者并发泌尿系统感染29例，肾积水40例，肾功能不全患者7例，曾有肾脏手术史的有21例。

1.2 方法

患者采用连续硬脊膜外阻滞麻醉加蛛网膜下腔麻醉，使患者采取截石位后逆行插入F5-F6输尿管导管到患肾侧置于肾盂，再放三腔导尿管。患者体位变换为俯卧位，垫软垫使腰部抬高，在B超引导下直视低11肋或12肋骨下可作为穿刺点进行穿刺，留置导丝，拔出针鞘沿导丝方向筋膜扩张器将通道扩张到F16-F18水平后即可插入肾镜，工作腔道中置入钬激光光纤，灌注泵冲洗并寻找结石存在部位，光纤进行对结石的击碎操作。之后较小结石通过脉冲水流冲出，较大结石通过取石钳夹出。碎石完毕后后留置双J管与肾造瘘管，术后3 d进行X线复查，若仍有残余结石大于1.2 cm的进行二期碎石，1.2 cm以下0.5 cm及以上的进行体外冲击波碎石，0.4 cm以下的服药即可。术后5 d夹闭造瘘管观察若无异常即可拔管。

1.3 观察指标

观察统计患者的一期碎石清除率，二期碎石清除率，手术持续时间，患者出血量，并发症发生情况以，肾内压情况，灌注泵流量，患者的CRP和白细胞计数水平。

1.4 统计方法

该次研究采用SPSS 17.0统计学软件对研究数据分析，计量资料以（±s）表示，实施t检验，计数资料[n（%）]表示，实施 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有参与研究的患者治疗均顺利，一期碎石清除率为94.03%（63/67），二期碎石清除率为5.97%（4/67），手术持续时间为45～130 min，患者出血量为40～150 mL，术后5例患者发热，给予抗生素治疗后消失，并发症发生率为7.46%，住院时间为7～10 d。患者均无肾积水。5例发热患者的平均肾盂内压为 （54.2±4.6）mmHg，显著高于非发热患者的（20.8±2.5）mmHg（t=6.382，P＜0.05）； 发 热 患 者 的 灌 注 泵 流 量 为（209.43±35.47）mL/min， 显 著 高 于 未 感 染 患 者 的（183.77±21.83）mL/min（t=4.783，P＜0.05）；发热患者的CRP为 （79.19±10.34）mg/L，显著高于未感染患者的（58.41±7.85）mg/L（t=5.996，P＜0.05）；发热患者的白细胞计数为（16.55±3.11）×109/L，显著高于未感染患者的（9.67±1.53）×109/L（t=4.281，P＜0.05）。

3 讨论

采取超声引导下的经皮肾镜钬激光碎石术来治疗上尿路结石是一种新兴发展起来的微创治疗术。该术优势在于微创，可重复性，恢复较快，钬激光纤维的应用使得瞬时功率可达10 kW[8]，对成分复杂的结石击碎具有良好效果。相比体外冲击波碎石造成的肾小管和肾小球受损[9]，气压弹道碎石容易引起的过强气压使碎石被冲到上段输尿管或肾脏使目标消失，经皮肾镜钬激光碎石术无疑具有较高安全性以及准确性。同时钬激光碎石较彻底，碎石清除率明显较高。有研究显示[10]，使用超声引导下经皮肾镜钬激光碎石术一期结石的清除率为90.47%，二期为9.53%，患者术后出现发热的并发症占7.14%，使用抗生素3 d后发热消失，具有良好的碎石清除效果以及较高安全性。

该次研究显示，所有参与研究的患者治疗均顺利，一期碎石清除率为94.03%（63/67），二期碎石清除率为5.97%（4/67），手术持续时间为45～130 min，患者出血量为40～150 mL，术后5例患者发热，给予抗生素治疗后消失，并发症发生率为7.46%，住院时间为7～10 d。患者均无肾积水。5例发热患者的平均肾盂内压为（54.2±4.6）mmHg，显著高于非发热患者的（20.8±2.5）mmHg（P＜0.05）；发热患者的灌注泵流量为 （209.43±35.47）mL/min，显著高于未感染患者的（183.77±21.83）mL/min（P＜0.05）。 发热患者的 CRP 为（79.19±10.34）mg/L，显著高于未感染患者的（58.41±7.85）mg/L （P＜0.05）； 发热患者的白细胞计数为（16.55±3.11）×109/L， 显著高于未感染患者的 （9.67±1.53）×109/L（P＜0.05）。

显然采取经皮肾镜钬激光碎石术极大地改善了患者的预后以及治疗效率，该研究认为优势在于以下几点：B超引导使得对病灶定位进一步准确，从而减少并发症发生的可能性；操作过程中，B超引导较清晰，可避开肾乳头部位附近的大血管而选择肾乳头之间的间隙，减少出血对操作的影响；穿刺点的选择为11肋间或者12肋下腋后线与肩胛骨下角线之间，超声指导下有利于避免贴近肋骨，更接近于预先引导位置。在实施穿刺过程中也需要注意，要全程密切监测，坚持宁深勿浅的原则，控制好扩张操作的力度，必要时请经验丰富的医师进行操作，因为力度过小排石不畅，力度过大会造成出血，控制好碎石时间防止感染发生。若进行初期扩张想要使风险降低，可采取从输尿管的导管进行逆行注水方式辅助观察是否进入集合系统。对于患者不良反应的发生及发热多是由于感染导致，该次研究中发热患者经抗生素治疗后症状消失，提示在进行操作过程中需注意尽量减少病原菌感染，需要格外注意的地方集中在高压水灌流清洗时以及后续术后尿路的继发性感染，并且肾内压的升高与患者发生感染发热具有十分紧密的联系，提示在手术操作过程中应当密切关注患者的肾内压，尽可能缩短手术时间，使肾盂为低压状态。其次，可事先对患者进行尿液细菌培养，明确进行感染的病原菌种类，在灌流时可加入一定浓度的抗生素。输尿管穿孔也是一种较常见的并发症，多由于结石较大或者停留很久，或者反复入镜误穿破输尿管等，容易造成患者的肾功能损害以及感染等。因而提示需在做相关检查时对输尿管一并观察。

综上所述，采取超声引导下的经皮肾镜钬激光碎石术来对上尿路结石患者进行治疗具有显著的疗效以及较高的安全性，值得临床参考。