肾动脉狭窄介入治疗效果评价体系的研究进展

李学东 韩立菊

泰达国际心血管病医院血管外科，天津 300457

肾动脉起自腹主动脉，位于肠系膜上动脉（SMA）起始处稍下方，右肾动脉起始处常稍高于左肾动脉，肾动脉自腹主动脉分出后，其分支逐级分出，供应肾脏实质[1]。肾动脉狭窄是指肾动脉主干或分支血管管腔面积减少，常由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎及肌纤维发育不良引起，动脉粥样硬化是最常见的原因，据统计，超过90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起，临床表现存在较大差异，包括肾血管性高血压、缺血性肾病、反复发作的肺水肿及无尿性肾衰竭[1-2]。临床学者对于局限性管腔狭窄是否具有临床意义，有一个共同认可的指标，普遍认为当狭窄程度≥50%时，肾动脉狭窄才具有一定的临床意义。临床上部分肾动脉狭窄呈隐匿性存在，因此对肾动脉狭窄的的流行病学研究存在困难，国外学者报道[3]西方国家肾动脉狭窄的发病率约为20%，常同时合并有糖尿病、高血压以及其他部位血管疾病。国外学者研究[4]表明，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者死亡率高增高6倍，且相对于终末期肾病来说，更多的患者死于心血管事件。

对于肾动脉狭窄的药物治疗缺乏相关证据，国外随机对照研究表明[5-7]小剂量抗血小板及调脂治疗的应用被证实能减少心血管疾病风险。在CORAL研究中[8]，抗血小板、调脂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂被作为一线治疗。以往曾经认为手术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄效果理想，有研究表明经皮肾动脉血管成形术与开放性手术相比，可降低10%的死亡率。国外两项重要的研究，即ASTRAL及CORAL研究[8-9]，通过对比患者肾动脉改善情况、血压控制情况及出血、再狭窄和心血管终点事件等，结果显示，动脉粥样硬化患者在药物治疗基础上，联合应用肾动脉支架植入术，其临床治疗效果并没有显著提高，但对于出现这种结果也有不同看法，一种观点认为联合治疗方案在研究对象的选择上存在偏倚。经皮肾动脉介入治疗主要包括经皮肾动脉球囊扩张术以及肾经皮肾动脉支架植入术，尽管经皮肾动脉介入成形术为微创手术，安全性相对较高，但仍有3%的患者出现严重并发症，包括严重出血及支架内再狭窄等[10-11]。

综上所述，临床上对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄治疗存在分歧，同时，经皮肾动脉介入治疗存在一定风险，因此，术前评估患者获益情况成为是否对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄行介入治疗以及术后对患者治疗疗效的监测成为关键。

肾动脉狭窄的介入治疗术后的监测主要包括肾动脉彩超、CT血管造影、磁共振血管成像、肾动脉造影、血管内超声等影像学手段，同时还包括肾小球滤过率、肾血流储备分数等隐匿检测指标，本文对国内外肾动脉狭窄介入治疗术后的各种监测手段进行了综合研究，并对术后监测结果在疗效评价体系中的应用进行了综述。

1 肾动脉彩超

肾动脉彩超属于应用最广泛的检查手段，其无创、简便、经济等优势使得肾动脉彩超在肾动脉狭窄患者初筛过程中受到重视，以往研究主要集中于肾动脉彩超联合采用血流动力学以及形态学参数在术前诊断中的应用价值[12]。Pascal D等[11]在2015年对肾动脉支架植入术后的患者进行一项回归分析研究中得出高阻力指数（RI）与全因死亡率明显相关，因此术后定期监测肾内阻力指数对于鉴别高危患者有重要意义[13-15]。2017年肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识[16]也明确提出，肾内动脉的狭窄程度与其阻力指数呈现明显正相关，因此评价肾动脉血管重建术的治疗效果，可直接通过测量阻力指数进行评价，介入术前阻力指数大于0.8时，术后肾功能改善及高血压控制可能性较低，共识推荐超声诊断肾动脉狭窄的标准：狭窄处收缩期血流峰值＞180 cm/s，肾动脉与肾动脉水平处腹主动脉收缩期峰值流速比值≥3.5，狭窄后加速时间＞0.07 s和收缩早期加速度＜300 cm/s，肾动脉主干与段动脉阻力指数之差＞0.5。但肾动脉彩超受主观因素影响较大，且肾血管解剖复杂的患者容易出现检测失败。

2 CT血管造影

肾动脉CTA（computed tomography angiography, CTA）重建图像，能清晰显示肾动脉解剖、变异、数目、主干和分支的结构、钙化、狭窄程度等，有学者[17-18]通过对比肾动脉CTA与数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA），结果显示，CTA诊断肾动脉狭窄敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为：94.4%、100%、100%和96%，与DSA结果无统计学差异，CTA诊断肾动脉狭窄具有无创、经济、简便的同时，在很大程度上能够代替创伤性DSA检查，但CTA检查需注射造影剂，对高危患者有造成肾功能衰竭的风险，需谨慎选择。

3 血氧水平依赖磁共振血管成像

血氧水平依赖磁共振血管成像（BOLD-MRI）是目前在肾动脉狭窄诊断中的一种新型技术，原理是利用氧合血红蛋白和去氧血红蛋白比例的变化所引起的R2信号值（1/T2）的改变反映出组织活动的一种核磁共振成像技术。BOLD-MRI目前被认为肾动脉血运重建术后有效监测指标，动物实验研究显示肾动脉血流下降时，血氧水平发生明显变化，国外一项纳入28名患者的小型临床研究显示血氧水平在肾动脉血运重建术后明显改善，提示血氧依赖的影像学监测有望作为评价肾动脉血运重建疗效的指标[19]。目前该项目尚未大规模应用于临床，有待于进一步研究。

4 肾动脉造影

肾动脉造影为诊断肾动脉狭窄的金标准，但该检查有创，操作复杂，费用昂贵，一般用于计划性肾动脉血运重建术的肾动脉狭窄患者。不适合作为随访监测指标。

5 肾小球滤过率，肾滤过分数

肾小球滤过率是指单位时间内（每分钟）两个肾脏产生的超滤液的量，是评价肾脏滤过功能的一个重要指标，肾功能下降为肾动脉狭造成缺血性肾病的结果，因此术后定期监测肾小球滤过率变化[20]理论上可以作为评估肾动脉血运重建疗效的重要指标，早期肾小球滤过率主要通过血肌酐值计算而来，该方法计算的肾小球率过率敏感性较差。近年来对肾小球滤过率的测量方法研究进展迅速，99mTc二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA）肾动态显像所测定的GFR比传统方法更敏感，可以早期或单侧ARAS患者的肾功能变化。Cheung CM等[21]通过同位素显像评估肾小球滤过率对肾动脉支架植入联合药物治疗组及单独药物治疗组进行研究，结果显示肾动脉血运重建组肾小球滤过率明显增高，该研究认为术后胆固醇结晶等微栓子是造成肾动脉支架术后肾功能下降的原因之一，Roddy SP等[22]研究显示，对改善治疗方案组测肾小球滤过率变化，可以评价肾功能恢复情况。黄文晖等[23]研究表明，对于肾动脉狭窄患者，分肾肾滤过分数（FF）是了解肾缺血病理生理进程的有益指标。

6 肾静脉肾素

肾动脉狭窄造成的肾性高血压波动大，难以控制，肾动脉狭窄一个直接表现是肾组织有效灌注不足，供血不足会反馈性激活体内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮系统激活后会产生强烈的血管收缩作用，从而造成血压增高。因此肾静脉内肾素浓度可作为肾动脉狭窄血运重建术前预测以及术后效果评价指标。张奇等[24]应用放射免疫分析法对血浆肾素活性进行了检测，检测结果表明，肾静脉狭窄程度与其肾素水平密切相关，狭窄肾静脉会激活下腔静脉和侧肾静脉的肾素活性，而且肾素水平高低与术后高血压治愈明显相关，国外的研究也同样显示，由肾动脉狭窄或阻塞导致的肾性高血压，其肾静脉中肾素比值一般超过1.5，两者之间有显著相关性。因此肾动脉血运重建术后定期检测肾静脉肾素水平将有助于监测肾动脉狭窄介入治疗效果的评价。另外，术后血压变化、降压药种类变化、血肌酐、尿微量蛋白等均应作为常规监测指标。

肾动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一种特殊表现形式，两者之间既有共同特点，也有所差别，临床上对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄治疗存在分歧，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄可造成缺血性肾病、肾功能衰竭、继发肾性高血压以及一系列临床症状，对于已发生的肾功能异常及肾血管性高血压，药物治疗难以逆转，肾动脉血运重建成为主流治疗方法，但国外几项重要研究并未证实肾动脉介入治疗较单纯药物治疗更具优势，虽然众多学者认为上述研究在选择及试验设计上存在缺陷，但目前并没有大规模临床研究证实介入治疗对肾动脉狭窄患者存在远期获益，缺乏具体效果评价体系。因此，对肾动脉狭窄患者介入治疗效果的评价尚需要进一步研究。

[1]Safian RD, Textor SC.Renal Artery Stensis[J].N Engl Med，2001, 344(6), 431-442.

[2]Simon JF.Stenting atherosclerotic renal arteries: time to be less aggressive[J].Cleve Clin J Med, 2010, 77(3): 178-89.

[3]邹英华.重新认识肾动脉狭窄的发生与发展,规范肾动脉狭窄的介入治疗[J].介入放射学杂志，2007，16（7）：433-435.

[4]Tang ZY, Zheng ZQ, Mei HY, et al.The clinical comparison of interventional therapy with medicine therapy for atherosclerotic renal artery stenosis[J].Laboratory Medicine& Clinic, 2013, 68(1): 293-301.

[5]Grazek P, Kurnatowska I, Nowicki M, et al.Detection of transplant renal artery stenosis in the early postoperative period with analysis of parenchymal perfusion with ultrasound contast agent[J].Annals of Transplanation, 2013,18: 187-194.

[6]Soveri I, Berg UB, Bjork J, et al.Measuring GER: a systematic review [J].Am J Kidney Dis, 2014, 64 (3): 411-424.

[7]Huot SJ, Hansson JH, Dey H, et al.Utility of captopril renal scans for detecting renal artery stenosis[J].Arch Intern Med,2002, 162(17): 1981-1984.

[8]ASTRAL Investigators, Wheatley K, Ives N, et al.Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis[J].N Engl J Med, 2009, 361(20): 1953-1962.

[9]Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al.Stenting and medical therapy for atherosclerotic renalartery stenosis[J].N Engl J Med, 2014, 370(1): 13-22.

[10]周妍，郭航远，池菊芳，等.肾动脉狭窄性高血压的临床特点及经皮肾动脉介入治疗的效果分析[J].中国全科医学，2013，16（17）：2042-2044.

[11]Pascal D, Jonathan M, Midulla M, et al.Prognostic Significance of the Renal Resistive Index After Renal Artery Revascularization in the Context of Flash Pulmonary Edema[J].Journal of Endovascular Therapy, 2015, 22(5):801-805.

[12]Radermacher J, Chavan A, Bleck J, et al.Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renalartery stenosis[J].N Engl J Med, 2001, 344(6): 410-417.

[13]Zeller T, Frank U, Späth M, et al.Color duplex ultrasound imaging of renal arteries and detection of haemodynamically relevant renal artery stenosis[J].Ultraschall Med, 2001,22(3): 116-121.

[14]中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识起草组，肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识[J].中国循环学杂志，2017，32（9）：835-844.

[15]凡六章，马根山.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的诊断和介入治疗进展[J].江苏医药，2012，38（8）：952-955.

[16]Marshall RH, Schiffman MH, Winokur RS, et al.Interventional radiologic techniques for screening, diagnosis and treatment of patients with renal artery stenosis[J].Current Urology Reports, 2014, 15(6): 414.

[17]贾楠，李晓波，何瑞青，等.分侧肾小球滤过率用于筛选肾动脉狭窄介入治疗适应证[J].中华高血压杂志，2014，23（4）：2319-2324.

[18]冯琦深，李选，栾景源，等.肾滤过分数评价肾动脉支架植入术对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的治疗效果[J].北京大学学报(医学版)，2017，49（1）：158-163.

[19]李明浩.99mTc-DTPA肾动态显像在支架置入治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄中的预测评估价值[J].中国老年杂志，2016，36（3）：676-677.

[20]彭猛，蒋雄京，董徽，等.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄支架术后强化降脂或常规降脂治疗对肾功能的影响：一项前瞻性随机对照研究[J].中华高血压杂志，2017，25（3）：232-238.

[21]Cheung CM, Chrysochou C, Shurrab AE, et al.Effects of renal volume and single-kidney glomerular filtration rate on renal functional outcome in atherosclerotic renal artery stenosis.Nephrol Dial Transpl[J].2010, 25(4): 1133-1140.

[22]Roddy SP.Operative vs interventional treatment for ostial renal artery occlusive disease (RAOOD): Results of a prospective randomized trial[J].Journal of Vascular Surgery,2009, 49(3): 810.

[23]黄文晖，罗建方，冯颖青.两侧肾静脉肾素比值评价肾动脉支架植入术治疗单侧肾动脉狭窄[J].现代临床医学生物工程学杂志，2017，13（2）：82-84.

[24]张奇，沈卫峰，张瑞岩，等.单侧肾动脉狭窄患者肾静脉肾素活性的变化及意义[J].中华心血管病杂志，2005，33（66）：539-542.