EVAR术后髂支闭塞的危险因素分析

胡凡果 戴向晨

天津医科大学总医院血管外科，天津 300052

随着血管腔内技术的进展及支架材料工艺的发展，主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair, EVAR）已经逐渐替代传统开放手术，成为肾下腹主动脉瘤的首选手术方式。然而，随着EVAR的广泛应用，与其相关的各种并发症也越来越多，如内漏、髂支闭塞等。内漏的相关研究较多[1-3]，而EVAR术后髂支闭塞的相关报道仅见于少量回顾性研究，发生率约2.6%～7.4%[4-6]，并不罕见。髂支闭塞后同侧肢体往往会出现间歇性跛行或急性缺血表现，诊治不及时甚至还会导致肢体缺血坏死、截肢等严重后果[7-8]，患者既承受了病痛又增加了医疗花费。因此，明确EVAR术后髂支闭塞的危险因素并提前加以预防就显得尤为重要。EVAR术后髂支闭塞影响因素的相关报道仅见于一些回顾性研究，本文结合国内外相关文献报道做一综述。

1 髂支末端位于髂外动脉

标准的EVAR手术要求髂支末端位于髂总动脉内，但当髂总动脉或髂内动脉呈瘤样扩张时，往往需要将髂支末端延伸到髂外动脉，同时为了预防Ⅱ型内漏需要栓塞同侧髂内动脉。但多个研究均发现髂支末端位于髂外动脉容易引起同侧髂支闭塞。Convey AM等[8]回顾分析了1996～2010年661例接受EVAR手术的肾下腹主动脉瘤患者的病例资料，其中567例患者双侧髂支末端均位于髂总动脉内，94例患者至少有一侧髂支末端位于髂外动脉内（22例是双侧的，共116例髂支位于髂外动脉内），结果共有31例髂支发生闭塞，均为单侧髂支闭塞。其中髂总动脉组17例（3%），占该组所有髂支的1%；髂外动脉组14例（15%），占该组所有髂支的12%，统计分析表明2组比较差异有统计学意义，表明髂支末端位于髂外动脉更容易发生髂支闭塞。Carroccio A等[9]报道了351例腹主动脉瘤患者接受双分支支架治疗的随访结果，702个髂支中26例发生了髂支闭塞（3.7%），其中末端位于髂外动脉的96个髂支有8个发生闭塞（8.3%），而末端位于髂总动脉的606个髂支有18个发生了闭塞（3.0%），两者有显著性差异。此外，Daoudal A[10]以及Oshin OA等[11]的研究同样提示髂支末端位于髂外动脉是EVAR术后髂支闭塞的危险因素，使髂支闭塞率由1%～3%增加到7%～8%。髂支位于髂外动脉之所以容易引起髂支闭塞可能在于髂内动脉被封闭，流出道减少，髂支内血流阻力增大，再加上髂外动脉内径较髂总动脉小，支架直径小等因素，从而更容易形成血栓。另外，髂外动脉往往存在扭曲，也是髂支闭塞的可能原因。随着IBD（Iliac branch device, IBD）、三明治等重建髂内动脉技术的成熟[12-14]，在行EVAR时更多的保留或重建髂内动脉，此举能够增加支架远端流出道从而减少髂支闭塞的发生，并能够减少盆腔脏器缺血、性功能障碍等相关并发症。对于一些相对年轻的患者，当腔内技术重建髂内动脉困难时，应当选择开放手术重建双侧髂内动脉。

2 髂动脉扭曲

行EVAR手术时经常面对髂动脉扭曲的情况，而髂支置入扭曲的血管后会造成扭曲的自体血管变直移位，移位后的自体血管扭曲加重甚至闭塞，且移位血管回复原位的力可长期持续作用于支架造成支架的变形、扭曲，进而引起支架内血栓形成、闭塞。Cochennec F等[15]总结分析460例腹主动脉瘤患者的临床资料，共有33个患者的36个髂支动脉发生了闭塞，其中13个患者的14个髂支发生了扭曲，这14个扭曲的髂支又有8例形成了血栓，而815条未扭曲的髂支中只有28例形成了血栓，表明扭曲的髂动脉容易引起髂支扭曲进而形成血栓。马晓辉等[16]回顾305例腹主动脉瘤患者临床资料发现共有6例发生髂支闭塞，有4例患者出现移植物扭曲，这其中又有3例髂支内形成血栓而闭塞。Coulston J等[17]通过配对对照的方式回顾性研究了髂支并发症与主髂动脉扭曲间的关系，结果发现同对照组相比髂支并发症组（包括Ⅰb型内漏、髂支闭塞、髂支扭曲等）主髂动脉扭曲程度明显增加。Taudorf M等[18]还对髂动脉的扭曲程度进行了量化：⑴髂总动脉长度除以腹主动脉分叉至髂总动脉分叉间的直线距离为髂总动脉扭曲指数（common iliac artery index of tortuosity, CAI）；⑵双髂征（DIS）：即在任何一个CT横断面上出现两个或以上髂动脉影，表明髂动脉严重扭曲，扭曲角度超过90°。他们研究了504例接受EVAR手术的患者资料，结果18例发生了髂支闭塞，统计分析表明CAI和DIS同髂支闭塞密切相关。上述研究充分表明髂动脉扭曲是造成EVAR术后髂支闭塞的另一个重要原因，术前根据CTA影像评估髂动脉扭曲程度并对可能出现的并发症加以预防就尤为重要。目前，普遍认为在扭曲的髂支和髂动脉里置入自膨性裸支架可以增加髂支的支撑力、减少髂支扭曲变形的发生，并避免髂支与自体髂外动脉交界处形成扭曲死角，从而达到预防血栓形成、髂支闭塞的目的[11,19]。

3 髂支直径过大

一般认为行EVAR修复腹主动脉瘤时，覆膜支架直径以超过目标血管直径（oversize）10%～20%为宜，过小的oversize会使覆膜支架在血管内贴附不良，导致移位、内漏等；而过大的oversize会使覆膜支架不能完全展开，出现折叠、扭曲，进而继发血栓、闭塞。van Zeggeren L等[20]的研究印证了这一观点，作者回顾分析了496例采用Endurant支架行EVAR治疗的腹主动脉瘤病例资料，结果有20例发生了髂支闭塞，作者用配对病例对照研究对髂支闭塞的危险因素进行了分析，结果发现过大的oversize是髂支闭塞的危险因素之一，20例闭塞的髂支中oversize在20%～35%的有3例，大于35%的有4例。对于髂支的选择，oversize超过多少算是“过大”，尚有争议。Moulakakis KG等[21]将oversize超过15%认定为“过大”，通过配对病例对照研究发现髂支oversize超过15%容易引起髂支闭塞。因此，EVAR术前应该进行精准的测量，选择合适尺寸的髂动脉分支支架，尽量减少髂支oversize过大引起来的闭塞风险。

4 其他危险因素

其他可能引起髂支闭塞的因素还包括髂动脉狭窄、钙化等。这些情况下髂动脉局部本身就管腔变细，植入覆膜支架后管腔变得更细，从而容易继发血栓、闭塞。戈小虎等[7]通过回顾对比分析发现髂动脉严重扭曲并狭窄是EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素。在Moulakakis KG等[21]的研究中，髂动脉周边钙化大于50%同oversize大于15%一样，也可以引起髂支的闭塞。对于钙化严重、狭窄的髂动脉术前应行球囊扩张，也可以在髂支内植入径向支撑力强的自膨式裸支架，以对抗血管壁外在的回缩力[19]，从而减少髂支闭塞的几率。

总之，造成EVAR术后髂支闭塞的原因众多，由于髂支闭塞并不罕见且后果严重，这些危险因素应该引起重视。如能在术前对影像做精准的测量、选择合适Oversize的支架、对狭窄动脉进行预扩张、髂支远端植入裸支架、腔内或开放手术重建髂内动脉等则有望避免或减少EVAR术后髂支闭塞的发生。

[1]Maleux G, Poorteman L, Laenen A, et al.Incidence, etiology,and management of type III endoleak after endovascular aortic repair[J].J Vasc Surg, 2017, 66(4): 1056-1064.

[2]Gray D, Shahverdyan R, Reifferscheid V, et al.EVAR with Flared Iliac Limbs has a High Risk of Late Type 1b Endoleak[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2017,54(2): 170-176.

[3]Piazza M, Squizzato F, Miccoli T, et al.Definition of Type II Endoleak Risk Based on Preoperative Anatomical Characteristics[J].J Endovasc Ther, 2017, 24(4): 566-572.

[4]Ronsivalle S, Faresin F, Franz F, et al.A new management for limb graft occlusion after endovascular aneurysm repair adding a vollmar ring stripper: the unclogging technique[J].Ann Vasc Surg, 2013, 27(8): 1216-1222.

[5]Sampram ES, Karafa MT, Mascha EJ, et al.Nature,frequency, and predictors of secondary procedures after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm[J].J Vasc Surg, 2003, 37(5): 930-937.

[6]Fairman RM, Baum RA, Carpenter JP, et al.Limb interventions in patients undergoing treatment with an unsupported bifurcated aortic endograft system: a review of the Phase II EVT Trial[J].J Vasc Surg, 2002, 36(1):118-126.

[7]戈小虎，方青波，管圣，等.EVAR术后瘤颈解剖源性的髂支闭塞危险因素分析[J].血管与腔内血管外科杂志，2015，1（2）：92-94，112.

[8]Conway AM, Modarai B, Taylor PR, et al.Stent-Graft Limb Deployment in the External Iliac Artery Increases the Risk of Limb Occlusion Following Endovascular AAA Repair[J].J Endovasc Ther, 2012, 19(1): 79-85.

[9]Carroccio A, Faries PL, Morrissey NJ, et al.Predicting iliac limb occlusions after bifurcated aortic stent grafting:Anatomic and device-related causes[J].J Vasc Surg, 2002,36(4): 679-684.

[10]Daoudal A, Cardon A, Verhoye JP, et al.Sealing zones have a greater influence than iliac anatomy on the occurrence of limb occlusion following endovascular aortic aneurysm repair[J].Vascular, 2016, 24(3): 279-286.

[11]Oshin OA, Fisher RK, Williams LA, et al.Adjunctive iliac stents reduce the risk of stent-graft limb occlusion following endovascular aneurysm repair with the Zenith stent-graft[J].J Endovasc Therapy, 2010, 17(1): 108-114.

[12]Schneider DB, Matsumura JS, Lee JT, et al.Prospective,multicenter study of endovascular repair of aortoiliac and iliac aneurysms using the Gore Iliac Branch Endoprosthesis[J].J Vasc Surg, 2017, 66(3): 775-785.

[13]Simonte G, Parlani G, Farchioni L, et al.Lesson Learned with the use of Iliac Branch Devices: Single Centre 10 Year Experience in 157 Consecutive Procedures[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2017, 54(1): 95-103.

[14]Lim CS, Naji Y, Hussain ST, et al.Modified sandwichgraft technique employing aorfix and viabahn stent-grafts to preserve hypogastric fl ow in cases of complex aortoiliac and isolated common iliac artery aneurysms including the internal iliac artery ostium[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2016, 51(3): 364-370.

[15]Cochennec F, Becquemin JP, Desgranges P, et al.Limb graft occlusion following EVAR: clinical pattern, outcomes and predictive factors of occurrence[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 34(1): 59-65.

[16]马晓辉，郭伟，刘小平，等.腹主动脉瘤腔内修复术后髂支闭塞的治疗[J].中华普通外科杂志，2013，28（9）：693-695.

[17]Coulston J, Baigent A, Selvachandran H, et al.The impact of endovascular aneurysm repair on aortoiliac tortuosity and its use as a predictor of limb complications[J].J Vasc Surg,2014, 60(3): 585-589.

[18]Taudorf M, Jensen LP, Vogt KC, et al.Endograft limb occlusion in EVAR: iliac tortuosity quantified by three different indices on the basis of preoperative CTA[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2014, 48(5): 527-33.

[19]Wu MS, Boyle JR.Strategies That Minimize the Risk of Iliac Limb Occlusion After EVAR[J].J Endovasc Ther, 2012,19(1): 86-87.

[20]van Zeggeren L, Bastos Gonçalves F, van Herwaarden JA,et al.Incidence and treatment results of Endurant endograft occlusion[J].J Vasc Surg, 2013, 57(5): 1246-1254.

[21]Moulakakis KG, Antonopoulos CN, Klonaris C, et al.Bilateral Endograft Limb Occlusion after Endovascular Aortic Repair: Predictive Factors of Occurrence[J].Ann Vasc Surg, 2018, 46: 299-306.