改良特伦德伦伯格体位在经输尿管镜钬激光碎石术中的应用

陶奕飞, 王淇超, 曹敬毅

(江苏省徐州市肿瘤医院 1. 手术室; 2. 泌尿外科, 江苏 徐州, 221005)

输尿管结石是泌尿外科常见疾病之一[1]。其中，上尿路结石所占的比例约为60.00%～70.00%[2]。近年来输尿管镜钬激光碎石术因创伤小、恢复快、疗效好而被广泛应用于输尿管结石的治疗[3-4]。但是由于输尿管中上段结石位置较高，同时合并输尿管狭窄、扭曲等情况使得部分患者不能顺利进行碎石。近年来，有学者研究[5]提出输尿管镜操作成功的关键是输尿管镜成功进入输尿管开口，并提出通过体位的调整可以解决输尿管成角问题从而成功进镜。本研究在手术中尝试采用改良的特伦德伦伯格体位处理输尿管中上段结石，取得了一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—12月输尿管中上段结石采用输尿管镜钬激光碎石术的80例患者为研究对象。排除年龄>60岁、凝血功能异常、输尿管畸形严重患者。患者分为研究组和对照组，各40例。2组患者年龄、性别、体质量、结石大小、部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究经本院伦理委员会同意，与患者本人及家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用常规截石位。研究组采用改良的特伦德伦伯格体位。采用连续硬膜外麻醉或全麻，将患侧下肢放于面侧支腿架上，屈髋80°～90°，屈膝135°～150°；健侧下肢放于手术床腿板上，将腿板降低45°，使健侧下肢也屈髋80°～90°，屈膝100°～130°(视患者胖瘦和弯曲能力)。双侧髋关节均外展20°～30°，臀部与手术床背板下缘平齐。以上步骤完成后，患者腰部垫体位枕垫高腰部凹陷处，腰部整体垫高30°，调整手术台为头低臀高位，使患者上身躯体纵向舒展呈一直线，减少输尿管的弯曲，确保进镜通畅。

1.3 观察指标

观察2组首次进镜成功率(以输尿管镜顺利到达结石位置可进行有效碎石判断为进镜成功)、清石率(指术后无结石残留)及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

研究组手术时间15～65 min，首次进镜成功率为95.00%(38/40)，高于对照组的85.00%(34/40)。术后3 d 复查，研究组结石清除率为85.00%(34/40)高于对照组的65.00%(26/40)(P<0.05)。研究组术后3 d发热发生率为2.50%(1/40)，低于对照组的10.00%(4/40)。

3 讨论

对于输尿管中上段结石的微创治疗，目前尚无统一标准，输尿管硬镜在处理上段结石中有一定的优势，但由于结石上移及输尿管解剖因素可能影响碎石疗效。国外学者研究[6-7]报道输尿管软镜碎石，可以避免输尿管成角对碎石造成的影响，但手术费用较高，且有时需要进行多次手术，因此未能在国内大部分地区普及。国内学者为解决输尿管成角问题在手术体位上也做了相应的研究和改进，输尿管镜下钬激光碎石手术的传统体位为截石位，该体位增加了输尿管的生理弯度，使术者在视野中很难看到完整的输尿管管腔，从而影响了进镜的效果[8]。侯飓等[9]采用的患侧腰部抬高45°仰卧位及余永当等[10]的斜仰卧-截石位，均采用了输尿管镜和肾镜结合碎石手术方式，虽然结石清除率高，但患者手术创伤较大。罗红等[11]采用的改良侧卧位，患者体位大致呈患侧在上的90°反转的截石位。将侧卧位和截石位的优点结合在一起，使肾盂出口处于整个肾体的最低点，结石在重力的作用下不会脱离输尿管镜的视野范围，有利于结石的有效清除，但此体位摆放时需两人协同完成，且约束部位较多，患者舒适度稍差，肥胖或老年患者有体位摆放困难的风险。目前临床中最常用的是改良截石位，摆放体位时支腿板稍高于手术床平面，调整后使膝关节屈曲约90°，使膝关节与腹部近于水平位，髋关节外展 45°～50°，此体位能提高患者舒适度，减少术后并发症的发生[12]，但也未能解决输尿管的成角、进镜困难的问题。

国内学者蒲光平[13]提出，患者采取头低臀高位，使肾脏及输尿管向上移动拉伸，助手托起患侧腰部，按压患侧上腹部，将肾脏向上推，可使输尿管进一步伸直而利于入镜，由于该体位需有经验的助手操作，且双下肢平伸不利于硬镜术中探查操作，因此利用率较低。近年来，胡开萍等[14]将特伦德伦伯格体位(即高骨盆位，垂头仰卧位)应用于普外科腔镜手术中，有效降低了CO2气腹对呼吸的影响。特伦德伦伯格体位患者高骨盆位，垂头仰卧位，并向一侧倾斜30°～40°，低侧下肢弯曲，高侧下肢平放体位。若将此体位低侧弯曲下肢改为单腿截石位。改变后的体位不仅符合蒲光平提出的伸直输尿管体位，且更利于手术医生的操作。

本研究根据输尿管上段解剖结构及临床手术操作要求将特伦德伦伯格体位进行了改良，改良后的体位为头低臀高位，腰部患侧垫高30°，健侧在下膝部成角弯曲摆放为截石位，患侧下肢搁于水平位腿架上呈大字位的手术体位。本研究结果显示，将特伦德伦伯格体位改良后应用于输尿管镜下上段结石钬激光碎石手术，能在一定程度上解决输尿管成角和进镜困难的问题，首次进镜成功率为95.00%，结石清除率为85.00%，相较于传统的截石位提高了碎石的效率，减少了术中并发症的发生，便于医生操作的同时也能最大限度地保证手术患者的舒适和安全。

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