血液透析室精细化护理管理实践

杨红菊, 张春林

(江苏省海门市中医院 血透室, 江苏 海门, 226100)

维持性血液透析是一种安全而有效的维持终末期尿毒症患者生命的治疗手段[1]。血液透析患者身心均承受着较大负荷，导致其治疗依从性低，在透析过程中易诱发不良事件[2]。针对血液透析患者的护理工作必须严格谨慎，无论是人文关怀或是技术操作均应细致、规范，以确保透析工作的顺利开展[3]。精细化管理是运用各种管理方法和管理手段，在管理过程中树立精心的工作态度，将每个环节做到细致化、正确化、严谨化，从而提高管理组织的工作效率和质量[4]。本研究在血透室应用精细化管理，改进细化工作流程，制定并落实各环节安全防范措施，护理不良事件得到有效控制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年4月—5月海门市中医院血液净化中心共进行维持性血液透析420例次，根据透析顺序分为观察组和对照组，各210例次。对照组常规护理，观察组在对照组基础上实施精细化管理改进。

1.2 方法

1.2.1 透析方法： 透析均采用费森4008S系列血液透析机，威高血液透析体外循环血路管，旭化成系列透析器，康得莱动静脉内瘘穿刺针。准备好物品后，开机自检，安装血液透析器和管路，密闭式管路预冲，建立体外循环，血液透析完成后进行密闭式回血，回血完毕后透析结束。

1.2.2 常规护理： ①透析前干预：血液透析是非生理状态的治疗，患者受治疗和疾病的困扰可产生负性心理，治疗消极，配合度差[5]。因此透析前的心理干预尤为重要，护理人员应鼓励患者，向患者及家属讲解血液透析的原理及作用，帮助患者树立战胜疾病的信心，以取得其配合。患者的饮食、用药与透析是相关联的，透析前应合理安排饮食、按医嘱服药。高血压可影响肾脏功能，透析前控制好血压，可以有效减少心血管并发症的发生[6]。血液透析患者通常需要高频次的实施透析，且透析过程较长，因此透析室的环境需要安静整洁，物品摆放整齐，室内的的布置尽量趋向家庭化，给患者营造出家庭感，让其感到舒适和温馨，保持舒畅的心情[7]。②透析时监护：透析过程中定期监测患者的体温、脉搏、血压、呼吸，密切观察血流量、血液是否分层、血液及透析液的颜色，若发生分层、凝血，则需考虑加大肝素剂量，若透析液颜色变红可能发生了破膜，此时应立即停止透析并更换装置[8]。透析过程可发生呼吸骤停、心肌梗塞、心衰等严重并发症，因此还应做好心肺复苏的准备工作。③透析后护理：透析后需监测体温、脉搏、呼吸、血压及体质量，并抽查肌酐、尿素氮、K+、Na+等，查看透析结果，并为下一次透析制定相应方案。

1.2.3 精细化管理： ⑴强化监督管理与考核制度。①完善制度：由4 名主管护师以上职称的护理人员组成透析安全管理小组，监控患者透析安全，查漏堵缺，发现问题及时分析整改，制定奖罚制度并严格遵循[9]。②细化分工：以《血液净化标准操作规程(2010版)》为依据，每班每1名护士分管5例患者，相邻2名护士10名患者为1组，实行责任制分组管理[10]。③严格执行各项核心制度：严格执行感控制度、查对制度等，责任到人，层层把关。④加强专业技能：强化业务学习与考核，专科知识定期考核，三基三严人人达标。⑤加强责任心：要求护理人员上班时在岗在位在状态，安全管理小组不定期督查。⑥严格执行非惩罚性护理不良事件报告制度。⑵根据标准制定操作流程并严格执行。制定精细化上机流程，以2010版血液净化SOP为依据，分解细化每一步操作标准。针对高危环节通过多重措施加以防范控制，确保在患者血液引出体外前透析管路处于安全备用状态。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组发生护理不良事件1例(0.48%)，对照组发生护理不良事件15例(7.14%)，观察组护理不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组护理不良事件汇总比较[n(%)]

与对照组比较，**P<0.01。

3 讨论

血液透析是目前临床常用的血液净化方法之一，其作用原理是通过半透膜的滤过性对血液内的有害及多余的代谢物进行排除，进而达到净化目的，可在一定程度上代替人体肾脏的部分功能，因此临床也多用于肾衰竭的患者[11]。血液透析治疗周期长且频次高，在操作过程中易造成相关的护理不良事件，对患者的生理和心理上造成不适，影响治疗进程[12]。因此针对诱发护理不良事件的因素制定干预措施，对改善患者生活质量具有重要作用。血液透析护理操作流程中因上机操作流程导致的护理不良事件有血液透析过程中透析器与管路进气、透析器动脉端漏血、肝素管末端漏血。原因分析：①护士超负荷工作，操作中忽视细节。②流程无细化分解，机械式完成操作，导致各环节连接不紧密、不到位或者偏差。③措施不完善，核心制度执行不到位[13]。针对上述原因分析，采用精细化管理，建立建全管理制度及相关的安全管理措施：①合理配制人力资源，细化分管床位，观察组每位护士分管5张透析床位，实行责任制分组管理。②加强责任心教育，提升核心制度执行力，强化考核制度，工作质量与绩效挂钩，提升护士工作积极性。③护理操作流程分界细化，并定期组织专业操作考核[14]。透析器管路进气，原因为泵前补液管上夹子夹偏，液体走空；透析各连接处没有拧紧或拧偏；泵后肝素管夹子夹偏、与注射器连接不紧密，导致血液外溢。细化后操作流程：①补液管蓝色通气阀关闭，连接血路管至患者动静脉针前保证补液管夹子关闭并在正确的位置，流速调节器关闭，三重保险，确保没有空气进入血液透析体外循环。②各连接处一次性拧到位，连接患者前、后再次检查确保连接在位无偏差。③肝素管夹子、尾帽确保在正确的位置，无需要追加肝素者肝素管打结在位，如需追加肝素者与注射器紧密连接。确保管路系统处于密闭循环状态，保证患者血液透析安全。④明确规定时间节点，双人核对在上机透析开始后15 min内完成，每班总查对30 min内完成，确保查漏堵缺的及时性，有效降低护理工作中潜在的安全隐患。此外，精细化管理要求定期组织学习相关规章制度，提高认识，针对出现问题及时分析、总结、整改，将问题苗头扼杀于萌芽状态，防止同类问题的再次出现，防范和减少了医疗护理事故与纠纷[15]。

综上所述，精细化管理符合血透室护理安全管理的要求，能最大限度地减少因操作原因引起的护理不良事件，有效保证护理工作的安全，提升护理工作质量和管理水平，值得在临床护理操作、流程管理中推广应用。

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