1例晚期妊娠并发隐球菌性脑膜炎病人的多学科团队协作护理体会

隐球菌性脑膜炎(cryptococcus meningitis，CM)是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统亚急性或慢性深部真菌病，临床表现主要为由感染引起的颅压增高症状，如头痛、发热、呕吐、抽搐、意识障碍、视力减退、听力下降等非特异性症状[1]。CM初期由于症状不典型，误诊率较高且治疗大多不规范，疾病加重后可引起病人不同程度意识障碍，未经特效治疗者基本死亡，而经及时治疗与护理后有效率可达60%～70%[2]。目前对妊娠合并CM的重症病例报道较少。我院于2016年8月收治1例妊娠28周合并CM及顽固性低钾血症重症病人，经神经内科、药剂科、产科、重症监护室(ICU)、精神心理科等多学科团队协作(MDT)，顺利剖宫产下一女婴，母女均好转出院，现汇报如下。

1 临床资料

病人，女，23岁，孕28周，一个月前出现头晕伴颈部沉重感，进行性加重，后出现恶心、呕吐，无发热，外院查头颅MRI示“双侧基底节区及左侧小脑梗死”，以“脑梗死”治疗后症状进行性加重，出现口角歪斜、双眼失明，不伴抽搐，1 d后(2016年8月11日)转入我院神经内科。入院时意识清楚，双眼视力丧失，双瞳等大等圆，直径3.5 mm，对光反应消失，四肢肌力4级，颈强直，脑膜刺激征阳性。入院后行腰椎穿刺术，脑脊液色清亮，压力>460 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，墨汁染色发现隐球菌，脑脊液生化示：总蛋白589 mg/L，IgG 61.60 mg/L，糖定量 1.93 mmol/L。诊断为“CM、孕1产0，孕28周，左枕前位(LOA)，待产”，立即给予甘露醇、呋塞米脱水降颅压，两性霉素B脂质体、5-氟胞嘧啶抗真菌治疗。治疗期间病人颅压持续较高，波动于250 mmH2O～460 mmH2O，病情反复，并出现精神症状，烦躁不安，胎心率减慢(100/分～110/分)，请产科会诊后考虑胎儿窘迫可能，于入院后第18天(8月28日)在全麻下行剖宫产手术，早产儿体重1 600 g， Apgar评分6分，外表无畸形，转入儿童医院新生儿科监护。病人术后转入ICU继续治疗，给予气管插管、镇静、呼吸机辅助通气及腰椎穿刺腰大池置管引流术降低颅压等急救处理措施，继续给予两性霉素B脂质体联合5-氟胞嘧啶行抗真菌治疗。ICU住院期间，病人持续低钾，血钾最低达2.20 mmol/L，根据血钾水平静脉补钾和(或)口服补钾。入院第22天(术后第4天)病人生命体征平稳、意识转清，拔除气管插管转回神经内科。入院后第1个月，病人病情好转，左眼有光感，能看见50 cm处近物；入院第41天停腰大池引流；入院第48天病人颅压恢复正常，右眼有微弱光感。之后多次行腰椎穿刺复查，脑脊液中仍可找到隐球菌，但头痛、恶心等症状好转，四肢肌力恢复正常，双眼视力可近距离视物；入院第94天病人病情好转出院。早产儿在新生儿病房监护满2个月后康复出院。病人出院后改用氟康唑联合5-氟胞嘧啶口服抗真菌治疗，嘱病人定期门诊随访。

2 护理

2.1 颅内压的动态观察与护理

研究表明：颅高压与CM病人病死率、致残率呈正相关[3-4]，而早期积极抗真菌同时实施强有效的降颅压治疗可有效减少颅神经损害。病人入院时颅内压高，颈强直明显，遂安置病人卧床休息，床头抬高30°，保持情绪平稳。嘱病人翻身时动作轻柔，缓慢转动头部，若发生呕吐，则头偏向一侧，避免误吸或窒息，并观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、意识及瞳孔改变等脑疝先兆表现，必要时给予脱水降颅压治疗，即20%甘露醇100 mL快速静脉输注每日3次与呋塞米20 mg静脉输注每日3次交替使用。甘露醇快速输注时避免外渗，并预防静脉炎发生。

病人治疗1周后颅压降至90 mmH2O，但在治疗2周后病情出现反复，表现为呕吐、头颈部疼痛，颅内压持续增高，最高>460 mmH2O，于入院第20天行腰椎穿刺腰大池置管引流术以降低颅内压及颅内隐球菌浓度，同时便于监测脑脊液及颅内压力。注意将引流管妥善固定，避免扭曲、受压，保持引流通畅，观察引流脑脊液的颜色、性质、量，并详细记录；更换引流袋及留取引流液标本时严格遵循无菌操作原则，避免继发颅内细菌感染；为预防引流过度致颅低压症，要求引流袋低于穿刺点15 cm[5]，并根据病情将流速严格控制在每分钟2滴～4滴，引流量每 h6 mL～12 mL，每日150 mL～200 mL。

入院后第41天，夹管24 h，病人无头痛、恶心，测颅压降至130 mmH2O，给予拔除引流管。置管期间未继发细菌感染、脑疝及引流过度等并发症。

2.2 安全用药管理

两性霉素B目前仍是治疗CM的首选一线药物[6]，但药物毒性大，副作用明显。本病例病人处于妊娠期，药代动力学与非妊娠病人不同，结合药剂科、产科等多科建议，决定使用毒性相对较低、安全剂量较高的两性霉素B脂质体[7]，由小剂量开始，现配现用，以静脉输注结合鞘内给药方式，联合使用5-氟胞嘧啶，以提高对新型隐球菌的协同相加作用。

2.2.1 静脉给药护理

两性霉素B脂质体的首次静脉给药剂量为10 mg，第2天20 mg，第3天30 mg，第5天40mg，按静脉给药剂量不超过1.5 mg/kg的使用说明,结合病人体重约60 kg，使用剂量逐步递增至每日90 mg后，病人病情仍有反复，并进行性加重，表现为头痛、呕吐、意识模糊、颅压持续增高，经院内多科会诊讨论，将两性霉素B脂质体逐步增加至3 mg/kg，最后静脉给药剂量每日达180 mg。药物以灭菌注射用水溶解，加入5%葡萄糖注射液中避光缓慢静脉输注，输注液浓度≤0.1 mg/mL[8](即500 mL葡萄糖注射液中加入药量≤50 mg)，输注时间>6 h(用输液泵控制滴速)。由于该药与0.9%氯化钠溶液接触时会产生沉淀，故给药前选用5%葡萄糖注射液冲管，给药后用20 mL浓度5%葡萄糖注射液冲管后再用0.9%氯化钠溶液加肝素封管。为预防静脉炎发生，病人采用中心静脉给药，输注期间密切观察病人生命体征，观察有无寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等症状，一旦发生及时处理。

2.2.2 鞘内注射的护理

由于两性霉素B脂质体中有效成分两性霉素B不易透过血脑屏障，难以取得最佳疗效，故本次静脉给药同时采用两性霉素B脂质体鞘内给药以提高脑脊液中药物浓度，给药频率为每周2次,首次剂量0.1 mg，之后逐次递增0.1 mg，增加至单次给药l mg时，整个疗程鞘内注射总量为20 mg。为预防下肢麻木、尿潴留等不良反应发生，药物注射过程需缓慢，注射时间>30 min。操作结束后给予病人去枕、头低足高位以利于药物流向脑部，增加疗效。期间密切观察穿刺部位有无出血、渗液，病人有无头痛、呕吐等不适。

2.2.3 不良反应管理

2.2.3.1 顽固性低钾血症的护理

由于两性霉素B影响钾离子代谢，使钾离子排泄增加，易发生低血钾，在治疗过程中应密切监测血钾浓度变化，观察病人有无乏力、腹胀等低血钾表现；指导病人进食含钾量高的食物，如香蕉、橙子等。入院后第3天，病人血钾3.01 mmol/L,氯90.4 mmol/L，给予10%枸橼酸钾20 mL口服，每日3次。为减轻对胃肠道黏膜刺激作用，改善口感，故将药物加入橙汁混合餐后服用[9]。由于治疗过程中病人血钾、血氯持续偏低，辅以每日10%氯化钾15 mL静脉输注，但指标改善仍不明显，病人血钾最低为2.20 mmol/L。为防止心律失常等危及生命的现象发生，故采取高浓度补钾，每日监测血钾。补钾量=(目标血钾浓度-测得血钾浓度)×0.3×体重+尿中失钾，其中，病人目标血钾浓度5.0 mmol/L，测得最低血钾浓度2.20 mmol/L，病人实际体重62 kg，尿中失钾量以每100 mL尿失钾2 mmol～4 mmol估算[10]，24 h尿量2 400 mL，计算得补钾量100.1 mmol～148.1 mmol。根据1 g氯化钾含钾13.4 mmol计算，病人需补充氯化钾7.5 g～11 g，同时结合重度低钾血症(<2.5 mmol/L)每日可补给氯化钾10 g～15 g，补钾速度1 g/h～1.2 g/h[10]，病人当日计划补钾量12 g。 由于镁与钾在生理功能上有协同作用，适当补镁有助于血清钾水平提升，故本次治疗在10%氯化钾30 mL基础上加入25%硫酸镁10 mL以10 mL/h速度经中心静脉泵入，每12 h给药1次，同时辅以10%枸橼酸钾20 mL口服(0.073 g/mL)每日4次。补钾过程中给予心电监护，密切观察病人生命体征。4 h后复测血钾2.76 mmol/L，继续根据病人缺钾严重程度及补钾原则纠正低钾症状，补钾途径以重度低钾时静脉补充快速纠正为主、轻度低钾时以口服补钾为主。以上措施实施后病人血钾逐渐回升，波动于2.76 mmol/L～3.78 mmol/L之间，未发生由于低钾导致的心律失常或补钾过快引起的高钾血症。

2.2.3.2 其他不良反应管理

两性霉素B在使用过程中可出现寒战、高热、食欲不振、恶心呕吐、贫血、心肌损害、肝肾功能异常等不良反应[11]，输注过快还可引起惊厥、心律失常(心动过速、心室颤动等)，严重时可导致心脏停搏[8]。因此，在护理中加强了用药监护，使用输液泵控制滴速，每日输注前给予异丙嗪25 mg肌内注射或吲哚美辛胶囊25 mg口服、地塞米松5 mg静脉输注等预抗炎处理，密切观察病人有无畏寒、发热情况；为预防两性霉素B致心肌及肾脏损害，在使用甘露醇、呋塞米脱水降颅压的同时，适当使用预水化处理，每日给予0.9%氯化钠1 000 mL、氯化钾1.5 g缓慢静脉输注，定期复查血常规、肝肾功能、心功能及心电图，并遵医嘱给予支持、保肝、护肾药物辅助治疗。

2.3 与产科沟通协作，保证母婴平安

病人妊娠28周，在病情平稳的情况下安置左侧卧位以改善子宫胎盘供血，忌食麦芽糖、味精等有助于隐球菌繁殖的食物，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，预防便秘，避免屏气用力以防颅压进一步增高；选择药物及辅助检查时尽可能降低对胎儿损害；病人住院期间颅压持续较高，脑脊液检查结果显示糖、氯化物进行性下降，密切观察有无血压升高、瞳孔先缩小后扩大等脑疝先兆；请产科护理团队会诊指导，监测胎心、胎动、宫缩及阴道分泌物等情况，对病人生命体征、并发症、后遗症等情况进行评估，以期早期发现胎儿异常情况，并依据孕周和母胎情况准确、及时地确定终止妊娠时机和方式[12]。

病人入院后第18天(妊娠30+4周)时病情加重，意识模糊、烦躁不安，给予镇静等对症处理后缓解不明显，测胎心率为110/分～130/分，请产科会诊后考虑有胎儿窘迫可能，立即在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出一女婴，重1 600 g，Apgar评分6分。早产儿转儿童医院新生儿科监护，病人术后转ICU继续治疗，给予气管插管、镇静、呼吸机辅助通气等治疗维持生命体征，腰椎穿刺腰大池置管引流术以降低颅内压，并给予5-氟胞嘧啶联合两性霉素B脂质体继续抗真菌治疗、甘露醇脱水降颅压、开放肠道营养及静脉营养支持等对症治疗，密切观察病人生命体征、腹部伤口及阴道流血情况，防止发生感染、出血等术后并发症。病人因病情危重，大量用药不宜喂奶，选用芒硝捣碎后湿敷于双乳回奶，以防发生乳腺炎。术后第4天，病人生命体征平稳，转回普通病房继续治疗。

2.4 最大限度地提供人文关怀及心理支持

病人妊娠28周并发CM，入院时双眼视力丧失，因担心疾病预后及用药后对胎儿的影响，情绪焦虑、烦躁；同时，CM病程较长，治疗期间反复腰椎穿刺增加病人痛苦，且两性霉素B脂质体药物不良反应较大，伴随头痛、恶心、呕吐、发热、持续低钾等不适症状，病人会对疾病产生厌倦及不配合情绪，从而影响治疗进程。因此需重视病人心理护理，针对其双目失明，沟通时可触摸病人双手，使其感受到来自外界的关怀，做好心理疏导，说明目前尚无因使用两性霉素B脂质体对胎儿致畸的报道，减轻病人因病情反复和担忧胎儿而产生的巨大压力，使其积极配合治疗；病人终止妊娠后又经历了长达两月余的抗真菌治疗过程，因此，护理中应重视药物毒性管理的预处理，以减轻病人不适症状，通过耐心诱导、讲解目前医学发展及治愈病例，定时告知婴儿生长及康复情况，增强病人战胜疾病的信心。经积极治疗与护理，病人双眼视力可近距离视物，生活基本自理，好转出院。

3 小结

CM病情重、病程长、治愈率低，脑脊液检查墨汁染色图片或真菌培养发现隐球菌是诊断该病的主要依据，治疗时需反复做腰椎穿刺，动态观察病人颅内压及脑脊液变化，并做好腰椎穿刺配合及腰大池引流护理。本病例为妊娠妇女，在治疗过程中涉及神经内科、药剂科、产科、ICU、精神心理、护理等多学科合作，护理内容包括颅内高压观察与护理、终止妊娠围术期观察与护理、两性霉素B脂质体使用方法及毒性管理等，并通过重症监护等积极治疗使病人度过了感染、DIC、多脏器功能衰竭等危险情况，同时给予最大程度的心理支持与人文关怀，使病人积极配合治疗，保证了病人的成功救治。