血液净化治疗重度碳酸锂中毒患者的护理

蒋学娟, 周桂梅, 史广玲

(南京医科大学附属脑科医院 ICU, 江苏 南京, 210029)

血液净化治疗是一组通过体外循环方法净化血液的技术，用于清除血液中某些外源性或内源性的毒物[1]。血液净化技术最初用于肾功能衰竭的治疗[2]，近年来该技术在药物中毒的救治中也得到了广泛应用。碳酸锂是治疗双向情感障碍、躁狂发作的首选药物，但安全范围窄，治疗量和中毒量比较接近[3]。当血清锂盐药物浓度>1.4 mmol/L时即可出现中毒症状，中毒程度往往与血锂浓度水平呈正相关，>3.0 mmol/L可危及生命[4]。碳酸锂口服吸收快，服药后2～4 h血药浓度达高峰，不与血浆蛋白结合，半衰期为18～36 h[5]。在治疗过程中尤其是维持治疗阶段，急性脑病综合征为典型中毒表现，严重者可导致循环、呼吸中枢抑制、心脏呼吸骤停[6]。科室2015年1月—2018年3月收治15例重度碳酸锂中毒患者，应用血液净化治疗, 取得了良好效果，现将护理措施报告如下。

1 临床资料

2015年1月—2018年3月南京医科大学附属脑科医院重症监护室收治15例重度碳酸锂中毒行血液净化治疗患者，其中男8例，女7例；年龄30～75岁，平均(38.67±10.12)岁，APACHEⅡ评分(22.15±8.36)分。

患者入院后均接受常规治疗，包括快速补液、利尿促进锂盐排泄，尽快清除血液中过多的锂盐，控制感染，维持水电解质酸碱平衡，给予营养支持、脏器保护等。行血液净化治疗，均采用经股静脉建立临时血管通路，血液净化模式为持续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)，仪器为金宝Prismaflex机器及配套管路(M100配套管理)。血液净化治疗中采用普通肝素抗凝的13例，无肝素2例。本组所有患者均在入院后1 h内行了床边CVVHDF治疗。15例患者均顺利完成血液净化治疗，其中14例患者治愈出院。

2 护理

2.1 病情观察

严密观察患者血压、心率、体温、呼吸、血氧饱和度、意识变化，严格记录液体出入量，尤其是血压的变化。本组10例患者在进行血液净化治疗10 min内出现血压下降，收缩压/舒张压降至62/46 mmHg，立即给予患者头低脚高位，减慢体外循环的血流速度，给予羟乙基淀粉酶500 mL快速静脉滴注，再给予多巴胺每分钟10 ug/kg持续静脉泵入，收缩压/舒张压逐渐上升至110～120/70～80 mmHg。碳酸锂主要经肾脏排泄，碳酸锂在肾脏与钠离子竞争性重吸收，患者低钠血症或肾脏疾病时，均易导致体内锂蓄积中毒[7]。每日监测患者血生化指标及血锂浓度，每日输液维持2500～3000 mL。静脉滴注氨茶碱、氯化钠注射液以促进锂盐排泄，本组有12例患者入院时血钠浓度<135 mmol/L，住院期间经积极补充钠离子，患者血钠维持在145.7～151.0 mmol/L。

2.2 血液净化护理

保持患者静脉通畅，备好急救药品及抢救车。密切监测血液净化装置的体外循环血路运行及各项参数变化，确保体外循环通畅。保持各管路及接头连接紧密，妥善固定，防止滑脱及意外拔管。观察穿刺点有无渗血、血肿，管道有无扭曲等。及时处理机器各种报警，防止凝血发生，使血液净化顺利进行。

2.3 并发症护理

严格遵守置管操作流程，避免深静脉置管置入困难或吸附血管壁、滤器凝血，积极预防患者低体温、低血压等。保持管道通畅，预防血管通路的脱出及堵塞。严格无菌操作防止感染。本组中有3例患者发生滤器凝血。

2.4 心理护理

向患者讲解操作的情况，取得患者配合。对有躁动、意识不清的患者，遵医嘱给予镇静药物，如咪达唑仑每分钟1～2 ug/kg，确保治疗顺利进行。

3 讨论

目前碳酸锂中毒尚无特效的解毒剂，一般支持治疗都不能有效清除血锂浓度，血液净化治疗有效清除血液中的锂离子，稳定血液循环，成为挽救重度碳酸锂中毒患者生命的重要手段。治疗期间，完善、细致的护理措施对提高抢救成功率，改善患者预后具有积极意义。

在血液净化治疗的同时，护理人员应完善如下几个方面的护理工作：①做好生命体征监测，尤其在治疗初始阶段，患者易出现血压骤降，因此应控制血流引出速度，必要时输注白蛋白、红细胞悬液。②护士熟悉掌握血液净化仪器的操作流程，熟练安装管路，顺利完成预冲工作。③做好血液净化治疗过程中的护理，确保管理通畅，若发现导管吸附血管壁现象，应及时调整导管位置。不能配合者予保护性约束，躁动、意识障碍的患者给予镇静。④护士及时处理机器各种报警情况，一旦发生报警，应在最短时间内恢复血泵转动，避免凝血发生而导致治疗失败。⑤平时做好管路护理，观察有无出血、渗血及导管滑脱现象，保持局部敷料的清洁干燥。结束后应用稀释的肝素液封管，防止管路堵塞。⑥做好患者及家属心理护理，血液净化前向家属及患者讲解血液净化治疗的目的、优势及可能出现的弊端，减轻心理压力，提高治疗依从性[9]。