开展护理专案改善活动预防择期血管手术患者下肢深静脉血栓形成

尹 芳, 吴 倩

(河北省沧州市人民医院 1. 普外血管外科; 2. 护理部, 河北 沧州, 061000)

护理专案改善是指临床护理人员和护理管理人员以管理学理论为依据，以应用问题处理过程为方法，动员护理人员及相关人员的力量，对临床护理工作中所面临的人、事、物进行改善，以有效提高护理质量的活动[1]。静脉血栓栓塞症(VTE)是全身静脉系统的血栓性疾病，肺栓塞(PE)和深静脉血栓形成(DVT)被认为是同种疾病在不同阶段的表现[2]。DVT的发生尤其以骨科、妇科、ICU等科室多见，是医院内非预期死亡的重要原因[3]。本院普外血管外科以收治普通外科及血管相关疾病为主，下肢静脉曲张和血管高凝状态分别为DVT发生的基础疾病与高危因素，作为DVT高发科室，普外血管外科针对提高择期手术患者预防下肢DVT的护理干预有效率进行了专案改善，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—6月普外血管外科择期血管手术患者73例，其中大隐静脉高位结扎+分段剥脱术65例，下肢血管造影术+球囊扩张术+支架植入术8例。本院于2017年7月—12月实施专案改善，选取择期血管手术患者84例，其中大隐静脉高位结扎+分段剥脱术72例，下肢血管造影术+球囊扩张术+支架植入术12例。专案改善实施前后患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立专案改善小组： 专案改善小组中主管护师1人，护师4人，护士长任组长，负责整个小组活动，并推选1名护师为秘书，负责记录小组活动的内容。整个活动包括选题、调查分析、设定目标、制定和实施措施、效果评价和总结等阶段。

1.2.2 现况调查： 采集2017年1月—6月病区内73例择期血管手术患者资料，患者出现症状后，与医生沟通使用静脉超声(US)作为下肢DVT成像的诊断方法。小组制定择期手术患者预防下肢DVT护理干预有效率调查表，包括低分子肝素钙皮下按时注射、定时巡视病房、指导并协助定时翻身、倾听患者主诉、观察局部皮肤5项，于术后1周内每日进行填写，并计算护理干预有效率为72.10%；同时制定患者对下肢DVT预防措施知晓调查表，于术后第3天进行调查，内容包括下肢DVT发生时症状、危害、饮食、运动等7项内容，计算知晓率为73.75%。

1.2.3 查找问题及原因分析： 专案改善小组利用头脑风暴法分析择期手术患者预防下肢DVT护理干预有效率低的原因，进行要因论证，确定主要原因为：护理常规中预防下肢DVT发生的干预措施描述简单，理念陈旧，可行性与指导性较差，如缺少踝泵运动指导方法、空气波压力治疗使用方法、肢体测量方法等；科室无空气波压力治疗仪(IPC)，对患者的辅助治疗不到位；科室人员对预防下肢DVT无定期及系统的相关培训与考核；④护理干预措施落实无专人督导，无专项督导表，未建立此项工作的质控体系；⑤护理人员宣教内容不全，宣教时机选择不合适；⑥护理人员只负责宣教，不注重预防护理措施落实效果的检查；⑦患者及家属对下肢DVT危害性认知不足。

1.2.4 制定对策并实施： 针对择期手术患者预防下肢DVT护理干预有效率低的原因制定改善活动对策实施方法。①规定小组成员定期阅读参考文献，每年修订护理常规至少1次，此次修订加入踝泵伸屈运动、环绕运动姿势，规范锻炼时间，配置运动图片以给予指导[4]，统一并详述肢体测量的时间与方法[5]；科室引进1台IPC，制定操作规范与流程[6]，对全科全员进行培训、考核；新护士入科时，由带教老师对下肢DVT形成原因、临床表现、护理措施、仪器操作、病情观察等进行系统培训，每年修订下肢DVT护理常规后，全员培训考核1次；④修订健康教育宣教单，具体到宣教时机选、宣教方法的选择及确认；⑤制作术后下肢DVT宣讲课件及宣传片，每周二、四组织健康教育大讲堂，邀请医生对下肢DVT临床表现、危害与后果、预防措施、配合方法进行详细讲解；⑥修订预防下肢DVT护理干预有效率调查表，增加包含踝泵运动次数与实践、IPC治疗时间、肢体测量时间及具体数值3项内容，实施措施后打钩确认。专案组检查择期手术患者术日至出院期间预防措施落实情况并计算护理干预有效率；⑦应用患者对下肢DVT预防措施知晓调查表，于术后第3天对血管手术患者进行调查，统计患者对下肢DVT预防措施知晓率。

1.3 观察指标

观察2017年1月—6月(实施前)及2017年7月—12月(实施后)择期手术患者下肢DVT发生率、预防下肢DVT护理干预有效率及患者对下肢DVT预防措施知晓率。

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

专案改善实施后患者下肢DVT发生率较改善前降低(χ2=5.208，P<0.05)，专案改善实施后预防下肢DVT护理干预有效率及患者对下肢DVT预防措施知晓率均较改善前提高(P<0.05)。见表1。

表1 实施前后患者下肢DVT发生率、护理干预有效率及患者对下肢DVT预防措施知晓率比较

3 讨论

护理专案改善不是从护士身上找个别原因，而是对系统进行原因分析并制定改善措施，是注重循证、数据收集的一种管理方法[7-8]。通过现况调查，小组人员发现科室存在系统问题，在工作流程、常规、标准的梳理与审核过程中发现护理干预有效率低的根本原因是护理常规内容不全面，更新不及时，在具体工作中年轻护士的工作指导内容及思路主要依靠年长护士的经验传授及外界获取的信息作为支撑，这种情况往往导致临床护士工作不全面或出现错误。及时进行循证与学习，定期更新护理常规成为重要的措施之一，有利于统一标准，为护士及患者提供科学、有效的依据。

护理专案改善利用多种科学管理方法，整个过程融入PDCA循环模式，在不断循环中发现问题，使其具有针对性[9]，改善措施能够做到有理、有利、有据。例如在踝泵运动指导中使用日常用语指导患者如何勾脚尖(足背尽量后仰)、绷脚尖(足背逐渐背伸)，此组动作保持10 s，每日进行4次锻炼，每次10～15组[10]；为督促护士关注患者的锻炼情况及效果，小组还制定了表格，标注锻炼时间及检查时间，提高护士责任心与专注力。研究结果发现预防下肢DVT护理干预有效率、患者对下肢DVT预防措施知晓率在专案改善后较改善前均有了明显的提高，诸如此类合理、细化、有针对性的护理措施保障了护理质量与患者安全。

护理专案改善是一种自下而上、自我管理的方法。此案例中小组成员及科室人员利用护理周例会及小组会等机会针对改善措施进行了多次循证与讨论，挖掘个人潜能，强化参与意识，发挥了团队优势[11-12]，形成群策群力的良好氛围。同时护理专案改善转变了传统护理质控小组职能，提高了管理水平[13]，使落实者参与到改善、落实的全过程中，任何改善措施的制定均做到“知其然，知其所以然”，保证了改善措施落实的有效性，提高了护理品质。