脑卒中后抑郁影响因素分析及护理策略探讨

张丽君, 党宝齐, 付建国

(江苏省张家港市第四人民医院 1. 护理部; 3. 精神科, 江苏 张家港, 215600; 2. 江苏省张家港市中医医院 康复科, 江苏 张家港, 215600)

脑卒中后抑郁(PSD)是脑卒中后常见并发症，临床主要表现为易激惹、运动阻滞、睡眠障碍、焦虑及躯体化症状等，与其他在医疗过程中产生的负面情绪不一样的是，其与脑卒中引起的脑组织损伤存在生物学联系，是一种生物-心理-社会模式疾病[1]。流行病学研究[2]表明PSD发病率较高，在脑卒中后第1年常见，约有30%～60%的患者发生抑郁。PSD不仅影响患者的生活质量，且与疾病预后、日常生活活动能力及治疗依从性相关。因此，探讨PSD发生的影响因素，参考影响因素合理指导临床护理工作，是PSD护理的一项重要内容。本研究探讨分析[3]PSD发生的相关因素，旨在尽早发现患者潜在抑郁状态，指导临床护理干预，从而缓解患者抑郁心理，提高治疗依从性，促进患者早日康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月—2017年5月医院收治的脑卒中患者192例，均符合脑卒中诊断标准，经头颅MRI或CT检查证实，均能配合调查，生命体征平稳，无意识障碍，脑卒中前均无精神病史及家族史。排除伴其他脑部病变及周围神经性病变，如脑外伤、脑肿瘤、多发性硬化、帕金森氏病、重症肌无力、脊髓小脑共济失调等；近3个月内并发严重心脏疾病、肝肾功能不全及控制不佳的糖尿病等；正在服用可致抑郁的药物。

1.2 方法

1.2.1 分组标准： 患者采用汉密尔顿抑郁量表评分(HDRS17)评估患者抑郁症状。总分<7分为无抑郁；7～17分为轻度抑郁；18～24分为中度抑郁；>24分为重度抑郁。存在抑郁症状的患者且符合《美国精神障碍诊断与统计手册(第4版)》(DSM-Ⅳ)躯体疾病所致心境障碍(293.83)的诊断标准即诊断为PSD，按上述评价将患者分为PSD组和非PSD组。

1.2.2 调查内容

1.2.2.1 一般资料： 采用自行设计的调查表，内容包括：年龄、性别、职业、婚姻状况(有无配偶)、受教育程度、合并慢性病(高血压/糖尿病/高脂血症/冠心病等)情况、医疗负担、发病类型等情况。

1.2.2.2 调查量表： ①美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)：NIHSS用于评价神经功能缺损严重程度具有良好的真实性和可靠性。得分0～5分为轻度神经功能缺损，6～13分为中度，14分以上为重度[3]。②日常生活活动评定量表：采用Barthel指数(BI)，评定内容包括大便、小便、梳妆、上厕所、进食、转移、行走、穿衣、上下楼梯及洗澡10个项目。日常生活活动能力分级：>60分为良，表示生活基本自理；41～60分表示有中等程度功能障碍，稍微依赖；<41分为日常生活活动功能有重度损害。③社会支持评定量表(SRSS)：由肖水源于1993年设计的。该量表有10个条目，包括客观支持(3条)、主观支持(4条)和对社会支持的利用度(3条)三个维度。SSRS得分值愈高，表示社会支持越好[4]。④A型行为类型问卷测查(TABP)：由张伯源等1987年修订用于测评行为类型。TABP由3个分量表组成，即TH量表(急躁及时间概念)、CH量表(敌意)、L量表(问卷真实性)，L量表7分以上受检者剔除本次研究，计算上述量表总分。≥28分为A行为，≤26分为B型行为，27分为M型。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 PSD发生情况

192例脑卒中患者中PSD 94(48.96%)例，设为PSD组，其中轻度抑郁48(25.00%)例，中度抑郁30(15.63%)例；重度抑郁16(8.33%)例。无抑郁98(51.04%)例，设为非PSD组。

2.2 2组一般资料比较

2组患者在性别、年龄、职业、受教育程度、疾病类型方面无显著差异(P>0.05)。而PSD组患者离异或丧偶比例、无医保比例、合并多种慢性病比例及A型行为比例高于非PSD组(P<0.05)，PSD组NIHSS、BI及SRSS评价均比非PSD组差(P<0.05)。见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析

以是否发生PSD(发生=1，未发生=0)作为因变量，对婚姻状况、医疗负担、合并慢性病、行为类型、NIHSS、BI及SRSS这7个变量分别赋值，进行Logistic回归分析，结果显示，婚姻状况、医疗负担、行为类型、NIHSS、BI及SRSS与脑卒中患者是否发生PSD有显著相关性(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 PSD发生率较高

本研究发现，脑卒中患者PSD发生率较高，达到48.96%，这与国内外多个研究结果基本一致，多数研究报道在30%～50%[6]。PSD是脑卒中的常见并发症，是一种情绪障碍，表现为悲观失望、反应迟钝、情绪低落，甚至沮丧、哭泣等。PSD是影响患者神经功能及日常生活恢复的重要因素，可导致神经功能缺损恢复时间延长、生活质量下降，增加病死率，是临床康复和护理工作中需要高度重视的问题。

3.2 PSD与家庭及社会支持的关系及护理对策

本研究结果显示，2组患者的年龄、性别、职业、受教育程度差异无统计学意义(P>0.05)，说明年龄、性别、职业、受教育程度与PSD的发生无关，这与绝大多数的研究结果一致。性别方面，国内研究结果多数认为PSD与性别无关，但Mazure等[7]研究认为，女性相较于男性更易出现抑郁，女性的日常生活与PSD之间存在显著关联。本研究结果与国内多数学者的研究结果一致。年龄方面，McCarthy等[8]研究显示，25～54、55～64岁之间的脑卒中后患者的抑郁症状得分更高，但无论年龄大小，在脑卒中时有经济、家庭和与健康相关压力的人抑郁得分更高。国内研究多认为年龄与PSD无关。本研究因纳入患者中青年脑卒中患者样本量极少，因此在年龄上并未表现出显著的差异。国内黄永光等[9]认为学历越低越容易发生抑郁，这可能与文化程度的不同导致患者对疾病的理解和信心不同所致，而在本研究结果中未表现出有明显差异。临床护理中应注意针对不同性别、年龄、受教育程度、职业的患者采用针对性的心理护理策略，如对女性患者给予更多的情感关注，对受教育程度低的患者给予更为简单明了的病情解释等。

值得注意的是，本研究结果显示，患者的婚姻状况、医疗负担及SRSS评分与PSD的发生均有明显的相关性(P<0.05)，在PSD组中患者离异或丧偶比例较高，无医保患者比例更高，患者的SRSS评分更低。Eriksen等[10]研究显示，在脑卒中的急性期患者中独自生活的患者抑郁得分更高。张新乔等[11]研究发现，在急性期患者中经济状况好的患者较经济状况差的患者抑郁程度要轻。一项社会心理因素相关的研究[12]表明，社会支持与PSD密切相关，社会支持越差，PSD更易发生，这与本研究结果一致。这主要是因为社会支持属于应激性生活事件及抑郁之间的中介因素之一，有效的社会支持系统可改善应激性生活事件对个体产生的影响，从而有利于患者身心健康，由此可见，无配偶陪伴照顾、无医疗保障、SRSS评分较低的患者更容易发生抑郁。

社会支持从性质上可以分为客观支持(即可见的或实际的支持，包括物质上的直接援助、社会网络、团体关系的存在和参与)和主观支持(即情感上的支持，与个体的主观感受密切相关)。针对上述原因我们对临床护理的建议总结如下：①针对医疗费用支付困难的患者，护士应该积极联系患者工作单位和街道，帮助家庭困难的患者筹集部分医疗费用，告知患者各种社会援助、医疗补助的途径和申请方法，尽量帮助患者减轻经济负担，避免患者由于经济负担过重而促使抑郁的产生和加重。②学者普遍认为主观支持较客观支持更具有意义。护理人员应全面收集患者资料，掌握患者家庭及社会关系，充分调动家庭和社会的支持力量，多与患者家属、亲友沟通，嘱其多关注患者的情绪变化，爱护和支持患者，指导家属参与患者的康复训练，让患者感受到家庭和社会的温暖。同时要求陪护者保持良好乐观的心态，以免负性情绪的传播。

本研究结果还显示，患者的行为类型与PSD显著相关，A型行为类型的患者更容易发生抑郁，这与Shima等[13]、籍玉红等[14]研究结果一致。心理学研究表明，行为类型为A型的患者心理状态处于持续性、高强度的应激状态，对大脑皮质功能有明显影响，且通过植物神经系统、神经递质、内分泌系统等中介产生大量的不良情绪反应，这种情绪状态可加重脑卒中后心理反应，使突触间隙5-羟色胺水平下降，并阻碍去甲肾上腺素神经元的通道，最终导致抑郁出现。这提示在临床护理中可使用TABP量表增加对PSD患者行为类型的调查，以发现这类患者的性格和行为特征，针对性地给予心理指导。

3.3 PSD与神经功能缺损程度及生活自理能力的关系及护理对策

本研究结果显示，PSD与NIHSS、BI有关，神经功能缺损程度越重的患者越容易出现抑郁症状，这可能与神经功能缺损严重的患者具有严重的活动受限、交流与表达障碍、自理能力差等相关，这些可能导致患者的负性情绪。研究[15]认为，这是由于躯体残疾的挫折导致患者发生反应性精神障碍，如对残疾疼痛的担心、对日常生活障碍的担心等。也有研究[16]表明，PSD在脑卒中后3～12个月表现出明显相关性，神经功能缺损程度越重，患者日常生活自理能力越差，PSD症状越明显，而随着神经功能的恢复，PSD也会好转，故认为PSD不是一种简单的对躯体功能缺损的情绪创伤反应，神经功能缺损本身不能诱发PSD，但一旦发生，两者之间会相互影响，PSD将阻碍神经功能的恢复。这提示临床护理工作应重视对患者的康复护理，早期的康复训练有助于患者神经康复和躯体康复，应鼓励患者积极参与锻炼，如以提高日常生活和工作能力的作业治疗、以运动疗法为核心的物理治疗等[17-19]，使患者从负性情绪中脱离出来，改善PSD程度。