病情提示卡联合随机临床实景考核对CCU年轻护士评判性思维能力的影响

孙红侠, 张学萍, 夏荩洁, 朱达霞, 陈保云

(南京中医药大学附属徐州市中心医院 江苏省徐州市中心医院 1. 心内科; 2. 院办, 江苏 徐州, 221009)

评判性思维是指运用已有的知识和经验，对所遇到的问题及解决方法进行选择、识别假设，在反思的基础上进行分析、推理，并作出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式[1]。心血管重症监护病房(CCU)是心血管疾病急、危、重患者进行集中治疗和护理的场所。CCU的患者病情复杂且病情变化快，常需护士独立做出关系到患者健康甚至是生命的决策，护士的评判性思维越强，对患者临床信息的评估、收集及分析能力越强[2]。科室2017年1月—6月采用病情提示卡联合随机临床实景考核对CCU年轻护士进行培训，旨在提高CCU年轻护士的评判性思维能力，取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月—2017年6月在医院CCU工作的28名护士为研究对象。纳入标准：①在医院CCU从事临床护理工作的护士；②工作年限≤10年；③自愿参与本研究。其中，女27名，男1名；平均年龄(23.89±2.82)岁；本科学历11名，专科学历17名；工作年限7～10年4名，4～6年19名，1～3年5名。

2 方法

2.1 传统培训方式

科室2016年7月—12月采用传统培训方式。晨交接班时由护士长主持，交班护士带领全体接班护士进行口头、床边交接班，床边交接班后护士长指出患者的护理要点，责任组长带领小组责任护士进行日常护理工作，在护理记录单上记录患者出现的病情变化；患者病情交接也采用传统的床边、口头、书面交接；责任护士对患者进行健康教育前翻阅病历及医嘱执行单；每天下午护理质控小组或护士长对责任护士进行危重患者护理要点考核，考核前给出10 min准备时间。

2.2 病情提示卡联合随机临床实景考核培训方式

2017年1月—6月科室在传统培训方式的基础上，实施病情提示卡联合随机临床实景考核培训。

2.2.1 病情提示卡的应用： 分成5个部分，见图1。①一般资料：包括患者床号、姓名、住院号、临床诊断等一般情况以及急性心肌梗死部位、是否行冠脉手术及手术结果等。②专科常用阳性检查结果：肌钙蛋白、BNP、血常规、电解质、血糖、心电图、心脏彩超等，用红色记号笔做出标识；其他如主动脉CT提示夹层动脉瘤、肺动脉CT提示肺栓塞、腹部彩超检查提示胆囊炎需禁食等。③特殊管道：如主动脉球囊反搏导管、动脉鞘管、临时起搏器导管等，标明置入时间、部位及刻度。④特殊药物：如多巴胺、硝普钠、去甲肾上腺素等常用高危药物。⑤病情变化：护士将特殊病情变化如急性左心衰发作、突发恶性心律失常、消化道出血、神志变化等记录在内。

患者入住CCU后，责任护士带上病情提示卡与交班护士进行交接，及时填写卡片，责任组长查阅患者病例并与管床医生沟通病情，对病情提示卡内容进行核对、检查、更正，并用红色水笔标出重点，夹于直板夹上，悬挂于床尾。患者发生病情变化或卡片中的指标有变化时，及时更正、补充。患者转科时，取下卡片，转交至下一科室。

2.2.2 随机临床实景考核方法[3-4]： 责任护士提前15 min到岗，根据护士长当日的弹性排班，了解自己当天分管患者情况，阅读交班报告及病历。护士长或责任组长带领护士进行床边交接班，责任护士与自己负责的患者沟通，借助病情提示卡的内容进行交接、评估、确认，详细收集患者的一般情况，包括饮食、睡眠、活动、主诉、治疗、病情观察、各种管道、心理状态、健康教育等，梳理出目前患者现存和潜在的护理问题，拟定相关护理措施。交班完毕由责任护士说出所负责患者的护理要点，责任组长负责补充，护士长给予评价指导，指导护理措施的落实。每日下午护士长抽查1～2名护士，进行随机临床实景考核，考核前给出5 min准备时间。责任护士汇报患者病情和护理要点，提出当天的护理问题及采取的护理措施，护士长查看患者的基础护理、专科护理、心理护理、健康教育等护理措施落实情况，并进行专科操作考核和疾病相关知识的提问。

1.3 观察指标

采用彭美慈等[5]研制的中文版评判性思维能力测量表(CTDI-CV)评价CCU年轻护士的评判性思维能力。该量表包括7个维度:寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度。每个维度有10个条目，分值为10～60分，共70个条目。其中，正性条目30个，评分标准为“非常赞同”计6分，“赞同”计5分，“基本赞同”计4分，“基本不赞同”计3分，“不赞同”计2分，“非常不赞同”计1分。负性条目40个，采用反向计分。CTDI-CV总分为70～420分，得分>280分表示有正性评判性思维能力，得分>350分表示评判性思维能力强。其中，210分以下表示负性评判性思维能力，210～280分表示评判性思维能力较弱，281～349分表示有正性评判性思维能力，350分及以上表示有较强的评判性思维能力。CTDI-CV问卷内容效度为0.89，问卷总Cronbach'sα系数为0.90，各维度Cronbach'sα系数为0.54～0.77。该量表是目前能有效测量评判性思维倾向和适用于护理专业的评判性思维量表，已在国内广泛使用[6]。培训前后共发放问卷调查表56份，有效问卷收回56份，回收率为100.00%。

图1 CCU病情提示卡

1.4 统计学方法

2 结果

实施病情提示卡联合随机临床实景考核培训后，CCU年轻护士的CTDI-CV总分及各维度评分均高于实施前，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 CCU年轻护士评判性思维能力评价结果 分

3 讨论

随着医疗改革的不断深化和人民群众多样化、多层次健康服务需求的不断提高，对护理工作的服务内涵和外延提出迫切需求，对护士队伍的服务能力提出更高要求。国内外经验表明，已进入医疗机构的年轻护士需要经过一定的培训，提高业务素质和专业能力，才能更好地为患者提供护理服务。但培训的内容也需要随着学科的不断发展而更新，应在抓好基础、强化实践的同时，加强对人文护理和临床思维能力的训练，培养其形象意识、服务意识、进取意识和信息意识[7]。评判性思维作为护理人员必须具备的能力，逐渐受到临床护理教育及实践领域工作者的重视，临床工作中多引导年轻护士参与各种复杂病情的护理，重视其评判性思维的培养，有利于护理人员灵活运用已有的知识和经验，对临床中出现的问题作出合理判断，避免护理差错事故的发生，从而提高护理工作质量[8]。

CCU的患者病情危重、复杂且病情变化快，随时可能发生猝死，对护理要求更加严格[9]。CCU的护士应当对患者的病情了如指掌。但在实际工作中，由于护理工作量大、床护比例不协调、临床上年轻护士多、工作经验缺乏、监护室无陪护等，导致年轻护士对患者的病情不能全面掌握，从而影响护理质量和患者安全[10-11]。年轻护士工作中常忙于常规处置、执行临时医嘱、书写护理记录单等，在病情观察评估、应变处理、合理解决问题等方面的能力相对薄弱，对患者的信息掌握缺乏连续性，不能及时发现病情变化。床旁交接班时对患者病情汇报不完整、重点不突出、交接不到位，且由于用药复杂、高危导管多样化，未明确说明用药剂量、泵速及特殊管路护理注意事项等，出现漏交、错交现象，导致护理措施不到位，影响护理质量[12-13]。遇到问题时常过度依赖医生，没有自己动脑思考解决问题的习惯，给护士评判性思维能力的提升造成了很大障碍[14]。

CCU病情提示卡的应用使交接工作不仅仅停留在口头的床边交接班，而是将重点内容进行书面化，清晰明了显示患者病情，突出重点问题，并且在值班过程中可通过病情提示卡回顾交班时的重点内容，抓住问题关键[15]。患者出现生命体征的改变时，责任护士通过病情提示卡，可以快速综合判断，分析其发生的可能原因。比如，急性前壁心肌梗死的患者出现心率加快，护士能对患者心率加快原因快速做出初步分析，警惕心衰的发生；急性下壁合并右室心肌梗死的患者出现低血压，护士能快速分析患者有无容量不足等，做好风险评估。日常交接班时，护士长带领护理组长共同参与交接班，并随机进行相关知识点的提问，病情提示卡为护士提供了明确的学习重点，提高专科知识水平。巡视时护士能根据病情提示卡的提示主动、动态观察、预测病情变化，主动思考、质疑，主动寻找线索，主动评判、循证，及时发现问题，对危重症患者潜在护理风险的前瞻性“预测-预警-预控”，促进护士评判性思维的形成。

Martin[16]认为反复实践是评判性思维的基础，知识和经验是评判性思维的催化剂，在临床护理工作中不断积累的经验和知识可促进其评判性思维能力的发展。每日下午护士长抽查年轻护士进行随机临床实景考核时，责任护士根据病情提示卡内容快速对患者的综合病情进行全面了解，快速判断和识别患者现存的首要的护理问题，提出针对性护理问题并制定个体化护理措施，对有潜在风险的患者及时采取预见性护理措施，在提高专业技能水平的同时也使年轻护士的分析能力和系统化能力得到锻炼。本研究结果显示，实施病情提示卡联合随机临床实景考核对CCU年轻护士进行培训后，CTDI-CV总分及各维度得分均较实施前明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)，与Thompson等[17]的Meta分析结果一致。

综上所述，实施病情提示卡联合随机临床实景考核对CCU年轻护士进行培训，可有效地提高CCU年轻护士评判性思维能力，对提高危重患者的护理质量有重要意义，值得临床推广应用。