多种访视模式在危重患者护理质量控制中的应用

陈玉蓓, 邱小雪, 林小珍, 邓水珠, 杨 晖, 房小华

(福建省三明市第一医院 护理部, 福建 三明, 365000)

危重患者管理是护理质量管理的重要内容，危重患者的护理质量是反映医院护理质量水平的重要指标[1]。随着医药卫生体制改革的深化，分级诊疗制度的推进与实施，三级医院越来越多地承担着急危重症和疑难杂症患者的治疗护理工作[2]，危重、疑难患者收住比例逐年增加。因本院重症监护床位及功能限制，仍有部分危重患者未能收住重症监护室而在各科室治疗，主要集中在神经内科、神经外科、呼吸内科、消化内科、普外科、老年科病房等。因此留在各病区的危重症患者的护理就对普通病房的护理工作提出了巨大的挑战。为了能够提高普通病房的危重症患者的护理质量和水平，医院护理部改进全院危重患者管理方法，自2017年1月起对收住普通病房的危重患者进行多种模式床边护理访视并常态化实施，经过1年多的实践，有效提高了危重患者的护理质量和安全。现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取由本院医生下达病危、病重医嘱的普通病房危重患者为研究对象，排除医嘱下达后立即进行抢救而无效死亡的患者。2017年1月—12月医院收住普通病房危重患者2 596人，访视患者数2 362人，访视次数2 975人次，涉及29个护理单元。科室分布：神经外科456人次，神经内科423人次，呼吸内科321人次，消化内科313人次，普外科301人次，老年科209人次，儿科153人次，心内科125人次，骨科107人次，肿瘤内科105人次，血液科107人次，感染科79人次，肾内科68人次，其他科室208人次。科护士长访视1905人次，护理部访视627人次，重症监护出科访视443人次。

1.2 方法

1.2.1 建立危重患者访视制度和流程

1.2.1.1 成立医院危重症患者护理访视小组：由护理部、科护士长、重症医学科护士组成危重患者访视小组，建立制度，明确职责和流程，分别对收住或转入普通病房的危重患者进行床边护理访视。

1.2.1.2 确定访视对象： 危重患者信息来源通过医院HIS系统查询，可查询调阅到全院所有的医嘱开具“病危”或“病重”的患者科室分布、床号等相关资料，排除医嘱下达后立即进行抢救而无效死亡的患者。

1.2.1.3 明确访视内容： 制订危重患者护理访视登记表，内容包括基础护理、治疗落实、管路护理、安全措施、护理评估、专科护理、责任护士掌握病情等，各级成员按要求对危重患者访视时进行评价记录。

1.2.2 实施方式

1.2.2.1 科护士长访视全院普通病房危重症患者： 科护士长每周2次对片区内危重患者床边访视。科护士长通过医院HIS系统调阅危重患者信息[3]，访视前先通过电子病历查阅患者相关病情资料，现场访视时了解患者存在的主要护理问题和护理措施落实情况。

1.2.2.2 护理部成员对危重患者交接班访视： 护理部成员根据分工负责科室，通过医院HIS系统调取危重患者信息，参加所负责病房的集体交班和床头交接班，对危重症患者早交班或晚交接班情况进行访视督查。

1.2.2.3 重症监护室出科患者访视： 重症监护专科护士对转出重症监护室的患者在转出后第1～2 d进行出科访视，重点是医嘱病危、使用呼吸机拔管后、气管切开、伴有2个及以上系统疾病患者。了解患者转至病房后的各种生理、心理变化，各项护理措施是否有效落实，主动及时发现潜在护理问题，对病房护士进行专科技能的指导，保证患者连续性护理。

1.2.2.4 评价追踪和持续改进： 各级访视成员在现场访视时针对问题当场反馈责任护士，与科室护士长、责任护士一起对存在的问题进行原因分析，共同提出整改措施，督促整改并进行跟踪评价。护理部每月对科护士长访视、早晚交接班访视及重症监护室出科患者访视情况和问题整改落实情况进行汇总、分析、评价、反馈，每季度对危重患者专项督导检查情况及危重患者质量指标进行汇总通报，进行全院质量反馈点评分析，各科室对存在问题及异常偏离的危重患者质量指标进行分析，提出改进措施或进行PDCA项目改进，以促进质量持续改进[4]。

1.3 观察指标

医院分级护理质控组每季度应用《危重患者护理质量考评标准》(满分为100分)对危重患者护理质量进行全院性专项督查评价，包括基础护理(30分)、安全管理(30分)、评估观察(20分)、治疗用药(20分)等项目。统计危重患者不良事件(包括院内压疮、跌倒/坠床、非计划拔管等)发生例数。

1.4 统计学方法

2 结果

实施多种访视模式前，2016年1月—12月对住院病危病重患者进行护理访视2 289次；实施多种访视模式后，2017年1月—12月对住院病危病重患者进行护理访视共2 975次。实施多种访视模式后，危重患者护理质量评分较实施前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。实施多种访视模式后，危重患者护理不良事件发生例数较实施前下降(P<0.05)。见表2。

表1 实施前后危重患者护理质量评分 分

表2 实施前后危重患者护理不良事件发生情况比较(n)

3 讨论

本研究中，多种模式联合的护理访视更加注重危重患者的过程管理，在实时常规护理访视基础上，不仅对患者进行实时质控管理，同时对护理人员、管理人员也进行实时质控管理[5]，通过常态化访视和监督，增强了护理人员工作的主动性和责任心，使各项护理措施落实到位[6]。实施护理访视后，危重患者护理质量包括基础护理，安全管理、评估观察、治疗用药质量比实施前均有提高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明通过访视责任护士对危重患者更加关注，加强了基础护理和安全护理，对患者病情观察到位，评估更加及时准确，符合患者实际情况。

危重患者床边交接班是护理人员交接班中的重要环节之一，也是易发生护理缺陷的重要环节之一[7]，护理部通过参加科室早、晚交接班的访视和督促，关注重点患者的关键环节，避免各护理环节的交接不到位，更好地为危重患者提供全程不间断的护理服务。重症监护室出科访视，可以弥补病房专科护士经验的不足，对病房护士进行专科技能的指导，使危重患者在出科后能得到连续性护理，降低不良事件的风险和重返重症监护室的发生率[8-9]。危重患者常伴有多种风险，如压疮、意外脱管、跌倒、坠床等，现场访视能够促进责任护士及时正确评估识别患者高危风险，采取预见性护理，效降低各种风险发生。相关研究[10]表明，实时护理质量监控的方式能减少危重患者并发症的发生风险。患者压疮发生与基础护理质量息息相关，管路管理、跌倒风险防范均是属于患者安全管理内容，本研究结果显示，实施多种访视模式后，危重患者基础护理、安全管理得分均提高(P<0.05)，患者压疮、非计划拔管例数较实施前下降(P<0.05)。此外，在访视中现场与责任护士沟通，责任护士得到及时反馈，避免了传统质控检查抽查的偶然性、问题反馈的滞后性，对存在问题整改更加及时和更具针对性。准确找出各环节改善重点，及时采取改进措施，促进护理质量持续改进。

综上所述，危重患者管理是护理管理的核心，是提高医院护理质量的关键。针对普通病房危重患者实施多种模式的护理访视，在加强对危重患者的护理管理，提高危重患者护理质量的同时，也为患者全程不间断延续性护理服务提供了安全保障，有效降低了护理不良事件的发生，促进了医院整体护理质量和安全的提升。