护理人员急救仪器学习现状的质性研究

卢　伟, 秦　薇, 张育红

(1. 苏州卫生职业技术学院医护学院, 江苏 苏州, 215009;2. 复旦大学附属中山医院 护理部, 上海, 200032)

急救仪器的管理和使用是抢救危重患者及应对病情突变的重要保证。WHO指出，应对使用者进行关于仪器质量评估、使用、维护等环节的培训，以保证对危重患者的抢救质量[1]。护士作为医疗器械的主要使用群体之一[2]，其理论知识、抢救技能决定了仪器使用状况。教育被公认为是确保护士技能来预防质量缺陷的重要方式[3]，因此，护理急救仪器学习管理显得尤为重要。本文通过质性研究的方法探究临床护士在急救仪器的学习过程中存在的问题，旨在为临床决策者提供管理依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2016年12月—2017年3月上海某大型综合三甲医院的护士及护士长共20名进行访谈。为使结果更全面，本研究采用了个人访谈结合小组焦点访谈的方式进行，研究对象具体分布如下：①个人访谈：内科、外科、急诊、监护室的护士及护士长各1名，共8名，编号1～8。②焦点小组访谈：小组焦点访谈共分为护士组和护士长组，护士组内科、外科的护士各2名，急诊、监护室的护士各1名，共6名，编号9～14。护士长组内科、外科的护士长各2名，急诊、监护室的护士长各1名，共6名，编号15～20。纳入标准：①自愿参加本研究；②护士在本病区工作年限≥1年；③护士长在本病区工作年限≥3年。

1.2　方法

1.2.1资料收集： 采用自行设计的访谈提纲进行资料收集工作。访谈提纲主要内容包括：①您目前所接受的学习模式是怎样的？②在急救仪器的学习过程中遇到过哪些困难？③您认为困难产生的原因是什么？④对急救仪器的学习您有哪些建议？访谈提纲初稿设计好后，先进行2名护士的预访谈，并在访谈过程中就访谈中遇到的问题对访谈提纲进行修改，形成最终的访谈提纲。访谈过程中随时记录访谈对象的神态、情绪、言语变化，所有访谈均进行录音。

1.2.2资料分析： 收集好的资料采用Claizzi分析法进行处理，访谈资料的收集、整理、分析是同时进行的。访谈结束后24 h内将录音转成文字版访谈稿，研究者在认真、反复阅读访谈稿的基础上进行提取、编码、归纳，并按一定的顺序和主题进行整合，同时穿插自己的理解和反思，使最终形成的主题间有一定的内在关联性。同一份资料由2名研究者分别分析，并将结果进行比较。

2　结果

2.1　未重视对新仪器的学习

首先是学习方式过简单、培训次数过少。目前新仪器的培训主要由厂家派工程师到科室进行简单讲解与示范，一般除科室有特殊要求外，只进行1次培训。但涉及到部分护士翻班不在岗，剩余护士的学习靠自己摸索或科室间口口相传的形式进行。护士9：“一般就(培训)1次，如果那天不上班，就是回头护士长教，或者自己学”。这样的学习形式显然缺乏专业性，且容易形成“拷贝走样”的情况。其次是培训人员缺乏相关临床知识，学习内容单一。培训人员多是销售人员或仪器工程师，他们对于仪器本身的了解比较透彻，但缺乏临床知识。因此，新仪器学习的多是如何操作，但缺少在临床情境下可能遇到的相关问题的解决预案，学习内容实用性不足。护士17：“他们教我们怎么用，也不难，但后面遇到故障就得自己摸索，或者打电话给他们，但白天还好，夜里怎么办？”。 此外，护士缺少对新仪器有效的后续学习。护士的工作性质决定了仪器的学习很难统一时间完成，除了厂家增加上门次数外，是否可以为科室留下系统的学习资料，如标准的操作视频，简明扼要的操作步骤，详细的使用注意点等，以便于科室的后续学习。护士7：“会做一些PPT，但没有视频好，视频可以讲解，回去手机也能看……有时候留的资料很鸡肋，非常厚的一本，谁有空研究”。

2.2　应试化培训与形式化考核达不到预期效果

仪器的培训与考核一直是护理管理工作中的重点，世界各国学者也为此进行了不断的研究与探索，以寻求更有效的培训与考核方式[4-6]。目前最大的问题是应试化培训与形式化考核，这样重形式，轻效果的“走过场”能有多大的实际效果，能给护士的临床仪器应用带来多大帮助，还需要去进一步思考。护士10：“应该像部队那样，那才叫演练，这样才能记得住……都知道除颤是三步，关键是这三步具体该怎么做，放电应该按哪个纽”；护士2：“现在我们以口述为主，操作为辅，基本是嘴上说一遍，关键地方再做一下……考完可能一个星期不到又忘了”。这样的培训及考核形式并不能取得预期的效果，访谈中也有护士提出这样的疑问，护士7：“说实话，你这样跟他讲，记不住多少的，不练她永远不知道问题在哪里”。急救仪器的使用多在紧急情况下进行，护士若对仪器的使用注意点掌握不牢固，在发生紧急情况时更会手忙脚乱，降低仪器使用效果。尤其是新护士、低年资护士，由于本身缺乏临床工作经验，参加的急救比较少，若没有实战练习，对急救仪器的使用将一直停留在理论层面。

2.3　统一标准(规范)的执行效果不佳

急救仪器学习过程中不管是护理部层面还是科室都会建立统一的培训与考核标准，但在实际执行中会出现一个问题：统一标准(规范)的执行效果差异较大。分析原因:①师徒式经验教学方式的影响；②统一的标准与规范不够细致。临床教学目前采用的形式多是传统的师徒式教学[7]，即高年资护士带着一至两名新护士，日常关于仪器的使用均是由师傅来指导。这样的学习方式在临床教学中发挥着重要意义，一是教学方式灵动，不需要担心护士翻班带来的影响；二是这样的贴身式教学可以最近距离的看到高年资护士的工作状态，提高学习效率。但这样的方式也有自身的一些缺陷，经验式教学往往会忽视标准与规范的存在，护士在潜移默化中学到的是带教老师的另一套“标准”。护士19：“每个师傅带出来肯定会有差别，而且每个老师有自己的知识盲点……一开始学了不规范的一些习惯，后面很难改”。此外，现有的标准与规范不够细致，也难以覆盖仪器学习的整个过程。如培训标准中规定仪器使用结束后应进行相应的清洁、消毒工作，但什么样的标准才算清洁合格，哪些部位需进行怎样的消毒，诸如此类的环节缺乏相应的较细致的标准及规范。同时，现有的标准都是以文字形式存在，但每个人对文字的理解可能存在偏差，从而影响执行效果。护士10：“最好是有比较直观的东西，一张纸表达不了多少，如果有图、有视频那是最好不过了”。此外，加上新仪器不断进入临床，原有的标准及规范更新不及时，覆盖面不足，无论是对人还是对物的管理都难做到同质化。

2.4　急救仪器的学习人群覆盖不足

目前护理急救仪器的学习对象基本是科室在职护士，但随着越来越多的进修护士、轮转护士及实习护士的进入，单单针对在职护士进行仪器的培训与考核已不能满足临床工作的需要。目前临床常有多部门护士联合参与到临床工作中，如进修护士、轮转护士等，仪器的应用更为复杂，这种现象在大型三甲医院中尤其常见。因此若忽视了对这些人群的仪器学习，则可能增加仪器相关不良事件的发生率，增加患者风险。访谈中护士也提出这样的建议，护士16：“进修护士也应该学一学，他们来不是看的，是要干事情的，这边仪器不熟悉，万一出错怎么办？”。同时，访谈中也有护士表示，除了护理人员外，也应严格执行对医生的急救仪器培训与考核。护士4：“抢救的时候要互相配合，一看医生都不会，小护士一下就没底了，慌了”；护士17：“我们有1次医生拉心电图，拉了半天出不来，一看连轴纸都装反了”。对于医生也要进行急救仪器的系统学习，原因有：①临床中进修医生、实习医生、基地医生等非正式员工也越来越多，且他们或多或少都参与临床工作，增加对他们的培训与考核，可以减少仪器使用相关风险。②部分医生的仪器相关知识不扎实，缺乏对医疗器械的理解，致使医疗设备不能充分发挥应有作用，甚至因此进行了错误操作，导致危及患者生命的现象[8]，这在一定程度上也影响了护理急救仪器的管理。③仪器的操作是互相配合的过程，且由于长久以来形成的习惯，护士在急救过程中会不自觉地依赖医生的判断[9]。若医生的仪器应用相关知识不全面，基础不扎实，在急救过程中就不能做到很好的配合，使急救仪器应用效果变差，同时会对经验不足的护士，尤其是低年资护士造成心理上的压力，影响原有能力的发挥。

3　讨论

3.1　建立新仪器培训及考核制度

目前国内的医疗器械市场正以每年15%～20%的速度高速增长[10]，新仪器不断进入临床，护士对新仪器的学习状况将直接影响日后的使用效果，从而影响患者的照护质量。因此，针对临床越来越多的新仪器，应建立相关培训与考核制度，提高护士对新仪器的使用熟练度，减少不良事件的发生。具体内容可包括：①使用前的培训：培训人员、内容、频率及培训形式等；②使用过程中熟练度的维持：日常练习、定期考核等；③培训后的考核：考核人员、内容、频率、形式及考核标准等。

3.2　改善急救仪器学习模式

增加PBL教学法[11]、演讲教学法[12]、角色扮演教学法[13]等丰富现有学习模式，提升学习的兴趣与积极性，从而提高护士的学习效率。同时，针对护士工作量大，无时间学习的特点，可将学习内容录制成视频，护士自行调整时间下载学习，增加学习的灵活性；指导护士学会自己查阅文献、如何通过不良事件学习等，引导护士的自主学习；医院可为护士提供更便利的学习资源，如定期开放示教室、提供闲置仪器供护士练习等。为护士提供尽可能逼真的考核场景，通过定期考核维持护士对急救仪器的熟悉度。同时，增加学习后的评价工作，结合临床实际应用情况对学习效果进行专业评价，并及时对学习模式做出调整，以维持长期的学习管理。随着科学技术的发展，也许在不久的将来，可以将3D、4D甚至是VR技术成功运用于临床急救仪器教学中。

3.3　规范急救仪器培训及考核流程

急救仪器的使用不同于一般医疗器械，其应用多发生于危重患者的紧急抢救时，这对护士的仪器使用熟练度提出了更高要求。因此，无论从形式还是内容上，急救仪器的培训及考核应更具规范性。在培训与考核时要尽量做到场景还原，让护士在紧急情况下进行思考与操作，这样才能使护理人员在遇到急救情况时临危不乱。同时，任何一项事物的学习都具有时效性，培训及考核结束后管理者应监督护士进行仪器的日常锻炼，只有通过实践才能发现问题，并在练习中加深印象。此外，还要完善对护士的评价及检验标准，增加学习后追踪调查，从而更好地对护士的学习效果进行长期了解与检验。

3.4　针对性制定急救仪器学习计划

除了加强在职护士的急救仪器学习外，还应注重在职医生、进修医护人员、实习医护人员等的培训，并注意根据人群特点及仪器特性对学习主体与学习对象进行划分，因地制宜，有针对性制定相关学习计划。具体可包括：①根据仪器使用频率，将仪器分为常用仪器、不常用仪器及新仪器等，针对不同的使用频率进行相应的培训及考核。或根据仪器使用过程中护士的参与程度，对仪器进行划分，如监护仪、输液泵等由护士主导操作的仪器，除颤仪、呼吸机等医护共同主导操作的仪器，血液净化仪等以医生为主导，护士辅助操作的仪器，针对不同的仪器特点安排护士的相关学习；②对医务人员进行合适的划分，如根据护士的工作年限，分为新护士、低年资护士、高年资护士等；根据护士的专业性进行划分，如呼吸治疗师、血透专科护士等，不同的护士急救仪器的培训及考核需求存在差异，应区别对待。③根据科室特点、不同人群需求差异、地域差异、文化差异等，有针对性地制定急救仪器学习计划。

本研究通过质性研究的方法总结了护理急救仪器学习中存在的问题，提示护理管理者在今后的管理中应从相关制度、模式、人员等多方面加强急救仪器的学习管理，从而提高护士对急救仪器的知识掌握水平与临床应用技巧，进而提高医院的医疗服务质量。

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