先天性巨结肠根治术患儿的围手术期护理

马红梅, 刘永艳

(首都儿科研究所附属儿童医院 普通新生儿外科, 北京, 100020)

先天性巨结肠是病变肠壁神经节细胞缺如的一种肠道发育畸形[1]，发病率约为新生儿的1/5 000，位列消化道畸形的第2位。多数患儿可以通过一期巨结肠根治术获得痊愈。对于实施行先天性巨结肠根治术的患儿，术前进行结肠灌洗清除患儿肠道的粪便[2]，术后正确的肛门护理、管道固定以及扩肛等[3]，能降低在术后并发症发生风险，加快患儿康复，确保手术成功。本文对先天性巨结肠患儿围手术期护理措施做一综述，旨在为规范临床实践和提高儿科护理质量提供参考。

1　先天性巨结肠流行病学特征

先天性巨结肠有家族性发病倾向，近年国外报告家族性发生率为4.00%[4]。先天性巨结肠发病与基因结构异常有关，基本病理变化包括：结肠远段黏膜下及肌间神经丛中的神经节细胞缺如；无神经节段的肠壁黏膜下层及肌间肥大胆碱能神经纤维增生，形成所谓“肥大神经丛”结构[5]。根据无神经节细胞延伸的范围可分常见型(占70.00%～80.00%)、短段型(占0.50%)、长段型(占15.00%～20.00%)、全结肠型(占5.00%～10.00%)和全肠型(罕见)[6]，性别与病变类型有关，短段型男女比例为4.2～5.5∶1，长段型男女比例为1.2～1.9∶1[7]。先天性巨结肠患儿肠壁肌间神经从和黏膜下神经丛丧失蠕动功能，常处于痉挛收缩状态，粪便不能从结肠充分进入直肠，亦不能激起正常的排便反射，发生功能性肠梗阻[8]。先天性巨结肠诊断主要依据临床表现、钡剂灌肠、直肠肛管测压、直肠黏膜活检等，经典的巨结肠手术方式主要包括Swenson、Duhamel、Soave及Rehbein术等[6,9-10]。随着微创医学的发展和腹腔镜技术的深入应用，经典直肠内拖出手术得到进一步改善，促成了如经肛门巨结肠根治术，或腹腔镜辅助经肛门巨结肠根治术等的应用[11]。

2　围手术期护理

2.1术前检查和鉴别诊断： 巨结肠患儿主要临床表现为排便困难，严重时出现不全肠梗阻，合并肠炎后会发生局部及全身感染中毒性症状，出现巨结肠危象[12]，如不及时诊断与治疗，可危及患儿生命[8]。除常规检查外，术前责任护士需要动态观察上述临床体征的变化，敏锐识别患儿发生巨结肠危象之前的早期征兆，配合医生采取有效的措施，以保证患儿能够按诊疗计划实施手术治疗。

2.2术前肠道准备： 规范的清洁灌肠能够有效地清除肠道内的积气、积粪，从而减轻腹胀，缓解肠管扩张段的张力，促进食欲，还可以减轻肠道炎症刺激及水肿，防止术中粪便污染，减少术后并发症[13]。实施清洁灌肠要根据肛诊、肠镜或X线钡灌肠造影，详细了解病变部位高低、狭窄段长度及肠曲走向，正确估计肛管插入的深度[14]。而对未明确诊断，生命体征不平稳、严重低蛋白血症患儿暂时不行回流灌肠[15]。术前10～14 d，给予患儿每日实施清洁洗肠，用0.9%氯化钠液回流灌肠1次，注意保持灌肠液出入量平衡，防止水中毒。灌肠液温度维持在38～40 ℃，温度过高过低均可能损伤患儿肠黏膜。根据患儿体质量计算灌入量，按照50～100 mL/kg计算，灌肠总量≤100 mL/kg[12, 14-16]。清洁灌肠过程中，患儿取仰卧位或截石位, 充分暴露肛门部，选择型号合适或略粗的肛管，采用液状石蜡润滑前段[17]。当肛管遇到阻力时说明碰到狭窄段，此时插管动作要轻柔，缓慢变换肛管的方向，若仍然无法顺利插入，可更换小号肛管或注入石蜡油，重新插管。当肛管通过狭窄段进入扩张段后，会出现明显脱空感觉，而且伴有粪便或者气体排出[18]，当灌肠管碰到肠壁时，可用注射器注入少量液体以冲开和扩张肠腔或改变进管方向[19]。肛管插入后，用20 mL或50 mL注射器抽取生理盐水，冲灌后即让粪便由肛管流出或吸出粪便，切勿用清水或高渗盐水灌肠，防止水中毒或脱水休克，有粪石者每次清洁灌肠后给予液状石蜡保留灌肠[16]。灌洗过程中护理人员以全手掌按顺时针方向轻柔按摩患儿腹部，并上下左右轻微移动肛管，帮助粪便随灌肠液排出[20]。灌肠结束后拔出前要观察患儿腹胀是否改善，如果无明显改善，应保留肛管，也可用虹吸方法促进灌入液体排出[21]。手术前晚及术晨实施结肠灌洗各1次，洗至抽出液体无任何粪渣即可，腹部柔软呈舟状，并用0.5%甲硝唑50 mL保留灌肠，洗肠时注意保暖，尽量减少患儿身体暴露、防止受凉[22]。

2.3术后肛管及肛周的护理： 患儿手术后常规在肛门处插入无菌肛管，患儿取仰卧位，两腿分开略外展，必要时用约束带固定双下肢，臀部用棉垫垫高，以免肛管与床单位摩擦导致过早脱落[23]。责任护士每天观察肛周有无分泌物，用蘸有安多福消毒液的棉签擦拭，红外线照射肛门及周围皮肤，保持局部干燥，照射灯距为30～50 cm。照射时应有专人看护，3～5 d后拔除肛管[24]。肛管拔除后，由于手术后肛门括约肌松弛，大便次数增多，避免排泄物长时间浸泡，污染肛门，应用生理盐水棉球随时清洁肛门，保持肛周清洁干燥。发生臀红，及时涂抹鞣酸软膏或氧化锌保护皮肤[23-24]。

2.4营养供给： 患儿因自身疾病导致营养状况差，加之手术后禁食、手术创伤等，应加强营养。拔出胃管后，观察患儿若无呕吐，排便排气顺利，腹部平软，肠鸣音正常时，先尝试进食少量葡萄糖水或白开水，若无腹胀、呕吐等不良反应，可开始进少量半流质饮食，食物以高热量、高蛋白、高维生素的少渣饮食为主，少量多餐，并逐渐过渡到正常喂养。喂奶的患儿喂奶需耐心细致，喂奶后抬高患儿床头，头偏向一侧，以免呕吐致窒息或误吸。

3　延续性护理指导

3.1注重肛门功能恢复、提高患儿生活质量： 先天性巨结肠手术采取正确、有效的扩肛方法，可有效的刺激肠蠕动，增强肠蠕动功能的恢复，提高患儿生活质量。术后2周可以开始扩肛，操作前需依据患儿年龄来选择扩肛器大小，逐渐增大扩肛器的型号。扩肛器前端涂液体石蜡，患儿取平卧位，经肛门顺直肠生理弯曲度轻柔插入，避免肛门出现撕裂出血。前3个月时1次/d，30 min/次，每2周加大1个型号；第4个月开始隔1 d扩肛1次，第5个月开始每周扩肛2次，第6个月每周扩肛1次。扩肛中患儿会排便、排气，切记不要拔出扩肛器，可继续操作。每日扩肛时间应统一固定，每次扩肛后嘱家属抱起患儿准备排大便，促进形成条件反射，训练排便习惯，改善排便功能，提高患儿远期生活质量。

3.2制定健康教育计划、提供术后生活指导： 护士首先进行示范，并向家长逐项讲解扩肛治疗的操作方法、注意事项、技巧、力度，家长按要领进行实际操作，护士及时纠正家长的错误操作，指导家长保持患儿肛周及会阴部皮肤清洁干燥，防止肛周感染[16]，训练患儿定时排便，建立排便反射。教会家属观察患儿排便情况，按时扩肛。嘱患儿家属不要让患儿暴饮暴食，多吃水果、蔬菜和粗纤维食物，少吃辛辣刺激的饮食，注意饮食卫生，防止腹泻[16]。定时到医院复查。

4　小结

先天性巨结肠目前多主张行经肛门巨结肠根治术。围手术期护理主要包括术前进行结肠灌洗，以清除患儿肠道的粪便；术后正确的管道固定、肛门护理、营养支持、并发症的预防以及扩肛训练等，降低术后并发症风险，减轻患儿痛苦，促进康复。随着家长对护理要求的不断提高，不仅对患儿身体方面，对患儿心理方面的护理干预也将会被重视，但目前关于心理护理方面的资料尚少，患儿心理护理可成为下一步研究的重点。

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