儿童术前焦虑情绪管理研究进展

王　震, 杨　霞

(上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院 手术室, 上海, 200062)

术前焦虑是发生于手术前的一种紧张不安、不愉快的状态，儿童因其身心发育不成熟，在手术前会经历从心理到生理的一系列应激反应，较成人容易产生焦虑情绪[1]。国外有研究[2]表明，50.00%～75.00%的患儿在术前都经历了严重的恐惧与焦虑。患儿焦虑、哭闹不但引起家长恐惧、不安，而且还会影响麻醉和手术的顺利进行，造成儿童术后不同程度的心理和行为异常，影响患儿健康成长[3-4]。因此正确认识引起儿童术前焦虑的影响因素，进而实施有效的预防与干预措施显得非常重要。随着医疗水平的发展，减轻患者术前焦虑水平被普遍认为是患者护理的重要方面。Mitchell[5]则明确指出焦虑情绪管理将成为护士的重要职责。尽管国内自80年代以来对手术患者焦虑情绪的临床实践研究较多，但研究的内容较为零散，尤其对儿童术前焦虑情绪的整体理解不够全面。本文回顾了近年来国内外相关研究，对儿童术前焦虑情绪管理的研究现状进行综述，以期为儿科护理人员更加有效地进行术前焦虑管理提供一些参考和借鉴。

1　儿童术前焦虑的表现与影响

焦虑症状主要涉及3个相关系统：生理系统、认知系统、行为系统。儿童术前焦虑主要表现为术前恐惧、躁动不安、深呼吸、全身发抖、哭闹、停止说话或玩耍等；有些儿童会突然出现遗尿，肌肉紧张，甚至试图挣脱医务人员[6]。有研究[7]表明，术后的一些消极表现与术前焦虑也有着紧密的联系，术前焦虑的患儿，术后疼痛、失眠、噩梦和哭闹等不良反应的发生率明显增高，同时可出现不遵从父母、害怕与父母分离、好发脾气等表现。术前焦虑亦可削弱患儿对麻醉药物的耐受力,使胃排空时间延长,增加诱导期间、术中、术后呕吐及误吸的风险。因此，作为护理人员要正确识别术前焦虑对儿童身心健康的影响，并引起足够的重视。

2　儿童术前焦虑的影响因素

2.1　一般人口学因素

2.1.1年龄： 年龄是儿童术前焦虑的一个重要影响因素，儿童年龄与其对外界的反应呈一定的相关性。年龄<1岁的婴幼儿可能不会表达对父母的分离焦虑，从心理学角度来讲此阶段容易接受手术；1～3岁的儿童会出现分离焦虑，但对分散注意力和安慰有积极的反应；4～6岁的儿童在术前渴望寻求解释和保持对周围环境的控制；7～12岁的儿童有强烈的欲望参与决策过程，每个阶段的儿童表现出不同的心理问题[8]。Cui等[9]研究显示学龄前儿童(2～5岁)比学龄期儿童(6～12年)在手术前更容易出现焦虑情绪；Kim等[10]研究显示年龄较小(2～6岁)的患儿比年长儿(7～8岁)容易产生分离性焦虑，并且不配合麻醉诱导。儿童术前焦虑主要取决于其发育阶段，每个年龄段又与发育阶段相关。应针对儿童的生长发育特点及阶段采取不同的、具体的干预治疗措施来减少术前焦虑。

2.1.2性别： 研究[11]表明性别并不是青春期前儿童术前焦虑的影响因素。

2.1.3气质与性格： 气质是指婴幼儿和儿童个体性质与环境的相互作用。气质具有遗传性和稳定性，但可受到环境的影响。气质可分为4个类型：情绪性、活动性、社交性和冲动性。性格则是人对现实的态度和行为方式中较稳定的个性心理特征，从心理活动倾向性上划分，性格可分为内倾型和外倾型。气质与性格是儿童术前焦虑的重要影响因素。Fortier等[12]研究显示胆怯和内向性格的患儿更易产生术前焦虑，其中社交性气质是儿童术前焦虑的独立危险因素。Li等[13]研究同样表明内向性格的患儿易产生术前焦虑，并可引起相应的肾上腺皮质反应和心律升高。但也有研究[14]显示性格腼腆的患儿由于经常处理周围环境的焦虑从而产生了相应的应对策略，术前焦虑水平较低。

2.2　社会心理学因素

2.2.1认知能力： 根据认知理论，认知是情绪情感产生的基础，认知决定情感是否产生，也决定情绪情感的性质和强度，个体的认识判断决定焦虑程度。熟悉皮亚杰的认知发展理论有助于理解儿童在认知方面的发展差异。儿童认知能力随着年龄增长不断发展，是一个逐渐积累知识、技能和信息处理能力的过程。虽然年龄在很大程度上决定了认知能力，但相同年龄的孩子在认知方面却有差异[15]。国外相关研究[16]表明认知能力在儿童围手术期应激源的反应中起着关键作用，儿童术前焦虑的发生与其认知能力的发展呈正相关。认知水平是儿童术前焦虑症状的一个重要因素。

2.2.2家属因素： 小儿手术对父母是一种负性生活事件，可引起相应的应激反应，而父母的不良情绪又直接影响到患儿的身心健康，使儿童对即将发生的事情产生更深的恐惧感。孩子的焦虑随着父母焦虑的增加呈上升趋势。同时，父母的焦虑情绪也是患儿术前出现焦虑的反应，在孩子的手术前，父母更为焦虑的孩子在围手术期表现更为焦虑不安[17]。Fortier等[1]研究发现平静的父母可减少小儿的焦虑评分；而焦虑的父母可以使平静的小儿焦虑评分增加。研究[18]发现，父母的焦虑通过两条途径介导孩子对恐惧或压力的反应。首先，父母作为孩子减压的对象，如果父母出现焦虑情绪，则不能很好应对孩子需求。在一些情况下，孩子的痛苦可能会进一步加重父母的焦虑，从而使家长越来越不能够有效地应对。第二条路径即遗传因素，父母患有焦虑和抑郁症，儿童出现术前焦虑症的风险增加。因此，父母的焦虑作为非常重要的因素会影响到孩子的焦虑水平。患儿父母的焦虑心理与缺乏心理支持及相关疾病知识等多种因素有关。如果家长对麻醉、手术有足够的认识，并在术前与患儿进行充分沟通，则可充分减轻患儿恐惧的心理。

2.2.3就医经历： 国外研究[17]显示，负面的麻醉、手术或其他就医经历，会使患儿呈现高水平的术前焦虑。住院前不愉快的生活经历同样可以影响一个孩子对麻醉和手术的反应[8]。因此，在日常诊疗工作中，医护人员要针对儿童身心发展的特点，营造一个温馨、舒适的就医环境，缓解患儿就医时的紧张、恐惧心理，减少患儿的术前焦虑。

2.3　手术因素

不同类型手术是否影响术前焦虑和术后不良反应的发生尚无相关研究[8]。但入院到手术麻醉所经历的时间长短对儿童的心理耐受力是一种考验，手术期越长，相应的焦虑程度也有一定的增长，尤其是临近手术时。国外相关研究[10]提到，在办理入院和麻醉诱导时，长时间的等待会提高患儿术前焦虑的水平。

3　儿童术前焦虑的评估工具

国外关于儿童术前焦虑的研究早于国内，在评估环节，制订了许多评估量表，其中比较常用的有改良耶鲁焦虑量表、状态-特质焦虑问卷表、儿童焦虑量表、汉密尔顿焦虑量表等[19]，目前国际一般多采用改良耶鲁焦虑量表用于儿童术前和麻醉过程中焦虑水平的评估，该量表包涵5个领域22个具体行为。改良耶鲁焦虑量表是用来测量焦虑较为敏感并且具有可靠性和良好效度的评估工具[20]。

4　儿童术前焦虑的干预措施

4.1　药物干预因素

小儿麻醉前镇静可以有效地减轻焦虑，良好的麻醉前用药应具有给药方法简单、起效迅速、不良反应少的特点。目前常用的镇静药物主要有氯胺酮和α2肾上腺素受体激动剂，代表药有地西泮(安定)、咪达唑仑、可乐定、右美托咪定等。氯胺酮因存在一些不良反应，现已不作为常规麻醉前用药。咪达唑仑具有麻醉前用药的很多优点，但其对呼吸、记忆方面的影响也值得关注。口服给药尽管对于小儿最容易接受，但对年幼的小儿也并非理想的给药方式[21]。镇静类药物可缓解术前焦虑，并减少在诱导中的痛苦。然而，镇静药物也会导致一些不良反应，如抑制呼吸、术后躁动、烦躁不安、行为改变和延长恢复时间等[22]。

4.2　非药物干预因素

4.2.1父母陪伴下麻醉诱导(PPIA)： PPIA是指在麻醉诱导阶段通过父母的陪伴和安抚减轻患儿的焦虑，增加小儿诱导顺行性。Sadeghi等[23]研究指出PPIA能够帮助小儿顺利地进行麻醉诱导，但不能降低父母的焦虑水平。Wright等[24]研究显示PPIA可以明显降低小儿进入手术室时的焦虑，但对于其他时间点，如在术前访视、麻醉面罩感应、恢复室及术后第1天父母在场等对降低小儿焦虑并无明显效果。亦有学者认为PPIA并不能减少患儿和父母的焦虑心理[25]。一个没有充分心理准备的父母陪伴患儿，可能会由于他们的一些行为(如过度安慰、批评)而对患儿产生负面的影响。因此，针对PPIA，研究的重点并不是简单的父母陪伴或不陪伴，而是应该聚焦于父母和孩子的个人、年龄、性格等因素，以及父母在陪伴时应该做什么。只有在孩子的年龄与父母焦虑水平相关情况下PPIA才有效。

4.2.2术前访视： 儿童术前访视的对象不仅针对手术患儿，还有患儿的家属。黄维健等[26]研究表明有效的术前访视可以显著降低患儿的术前焦虑水平，提高麻醉诱导期患儿的配合程度。目前术前访视的主要形式有语言文字解说、访视单的应用、彩色图卡的使用、指导阅读手册、模拟游戏、床边行为动作训练以及多媒体的应用等。国内相关研究[27-28]均表明，针对手术患儿采用多样形式的术前访视，可以很好地降低手术患儿的术前焦虑水平，保持稳定的情绪，以最佳的生理和心理状态接受手术治疗。国外研究[29]显示，有效的术前访视离不开麻醉师和护士的真诚、专业、自信、耐心以及卓越的沟通技巧，麻醉医师和护士在术前访视时与患儿家庭建立信任尤为重要，同时应该为手术患儿制定个性化的术前访视。

4.2.3心理护理： 儿童因其身心发育不成熟，在围术期会经历从心理到生理的一系列应激反应。围术期合理的心理干预，如放松治疗、心理疏导疗法、设置游戏、心理暗示、集体治疗等，可改善患儿的负面心理，减轻恐惧、焦虑情绪，减少患儿的攻击性[30]。对学龄前儿童术前进行心理护理可有效减轻其焦虑情绪并提高其对麻醉的配合程度。不同年龄的儿童其心理、生理发育存在阶段性的差异，因此在进行心理干预时应考虑各年龄段儿童的特点，有针对性地实施干预，用简明易懂的语言对患儿进行解释，利用交流和沟通技巧减轻患儿围术期的焦虑、恐惧感[4]。

4.2.4兴趣游戏和玩具： 儿童由于其身心发育的特点，对游戏和玩具有着巨大的吸引力，可以分散其注意力，减少术前焦虑的发生。Hosseinpour等[31]认为，患儿玩耍时，似乎忘记了即将进行的手术，内心的恐惧感也会明显降低。高兴莲等[32]研究也表明，童趣化的麻醉诱导间，提供大量玩具符合患儿的心理特点，不仅满足了患儿的需求，也减轻了患儿等候手术时的焦虑。国外多项研究[33-34]证实，游戏和玩具提高了患儿麻醉诱导的配合程度，转移了患儿注意力，减少了术前焦虑。

4.2.5音乐干预： 播放轻松的少儿音乐可以增加小儿的舒适感，减少小儿术前焦虑水平。Millett等[35]研究显示音乐治疗可以降低患儿及其家属的焦虑水平。Franzoi等[36]进行的一项随机试验研究表明，音乐干预作为一种潜在的护理措施，可减轻外科手术患儿术前焦虑情绪。但是有学者指出其对麻醉诱导时的焦虑无明显作用[37]，且音乐疗法干预需要在专业的音乐治疗师指导下进行[38]。因此对音乐干预降低小儿术前焦虑尚需进一步研究。

4.2.6其他干预方法： 除上述所提及的干预方法还有如“扮亲法”、“小丑医生”[39]、催眠术等均能在降低儿童术前焦虑中起到一定作用。但在具体实施中都有一些限制因素，相关文献报道并不多，其可行性仍有待进一步研究。

5　小结

作为临床护理人员，应认识到儿童术前焦虑的影响与危害，正确识别、评估儿童术前焦虑。同时，临床护士应掌握实施有关术前教育、心理干预的技巧，采用多种形式相结合干预方法，用有效的专业支持来帮助儿童减轻术前焦虑。家庭作为儿童围手术期团队的重要组成部分，应该在缓解术前焦虑中扮演重要的角色。因此，多与家长沟通，取得家长的支持与理解，建立以家庭为中心的儿童焦虑管理模式将会越来越受到关注。

[1]FORTIER M A, DEL ROSARIO A M, MARTIN S R, et al. Perioperative anxiety in children[J]. Paediatr Anaesth, 2010, 20(4): 318-322.

[2]PERRY J N, HOOPER V D, MASIONGALE J. Reduction of preoperative anxiety in pediatric surgery patients using age-appropriate teaching interventions[J]. J Perianesth Nurs, 2012, 27(2): 69-81.

[3]COHEN-SALMON D. Perioperative psychobehavioural changes in children[J]. Ann Fr Anesth Reanim, 2010, 29(4): 289-300.

[4]王瑛. 心理干预对儿童围术期焦虑水平影响的研究[J]. 护理研究, 2010, 24(32): 2954-2955.

[5]MITCHELL M. Anxiety management: a distinct nursing role in day surgery[J]. Ambul Surg, 2000, 8(3): 119-127.

[6]傅晓玲, 付勤, 李素芳,等. 平板电脑游戏对缓解儿童手术前和手术中焦虑的作用[J]. 中国实用护理杂志, 2016, 32(28): 2192-2195.

[7]CHIENG Y J, CHAN W C, LIAM J L, et al. Exploring influencing factors of postoperative pain in school-age children undergoing elective surgery[J]. J Spec Pediatr Nurs, 2013, 18(3): 243-252.

[8]BANCHS R J, LERMAN J. Preoperative anxiety management, emergence delirium, and postoperative behavior[J]. Anesthesiol Clin, 2014, 32(1): 1-23.

[9]CUI X, ZHU B, ZHAO J, et al. Parental state anxiety correlates with preoperative anxiety in Chinese preschool children[J]. J Paediatr Child Health, 2016, 52(6): 649-655.

[10] KIM J E, JO B Y, OH H M, et al. High anxiety, young age and long waits increase the need for preoperative sedatives in children[J]. J Int Med Res, 2012, 40(4): 1381-1389.

[11] MOURA L A D, DIAS I M G, PEREIRA L V. Prevalence and factors associated with preoperative anxiety in children aged 5-12 years[J]. Rev Lat Am Enfermagem, 2016, 24: e2708

[12] FORTIER M A, MARTIN S R, CHORNEY J M, et al. Preoperative anxiety in adolescents undergoing surgery: a pilot study[J]. Paediatr Anaesth, 2011, 21(9): 969-973.

[13] LI H C, LOPEZ V. Do trait anxiety and age predict state anxiety of school-age children[J]. J Clin Nurs, 2005, 14(9): 1083-1089.

[14] CHOW CHT, NEJATI N, POOLE K L, et al. Children's Shyness in a Surgical Setting[J]. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 2017, 26(3): 190-197.

[15] MURIS P, MAYER B, VERMEULEN L, et al. Theory-of-mind, cognitive development, and children's interpretation of anxiety-related physical symptoms[J]. Behav Res Ther, 2007, 45(9): 2121-2132.

[16] MURIS P, MAYER B, FREHER N K, et al. Children's internal attributions of anxiety-related physical symptoms: age-related patterns and the role of cognitive development and anxiety sensitivity[J]. Child Psychiatry Hum Dev, 2010, 41(5): 535-548.

[17] DAVIDSON A J, SHRIVASTAVA P P, JAMSEN K, et al. Risk factors for anxiety at induction of anesthesia in children: a prospective cohort study[J]. Paediatr Anaesth, 2006, 16(9): 919-927.

[18] KAIN Z N, MAYES L C, WEISMAN S J, et al. Social adaptability, cognitive abilities, and other predictors for children's reactions to surgery[J]. J Clin Anesth, 2000, 12(7): 549-554.

[19] STORCH E A, WOOD J J, EHRENREICH-MAY J, et al. Convergent and discriminant validity and reliability of the pediatric anxiety rating scale in youth with autism spectrum disorders[J]. J Autism Dev Disord, 2012, 42(11): 2374-2382.

[20] 唐晶, 周艳, 张毓. 术前焦虑患儿的护理干预研究进展[J]. 护理研究, 2014, 28(8): 903-904.

[21] 纪宏新, 何世琼, 李安学. 小儿麻醉前镇静药物及给药途径新进展[J]. 中国药物与临床, 2014, 14(11): 1523-1526.

[22] YUEN V M, HUI T W, IRWIN M G, et al. A comparison of intranasal dexmedetomidine and oral midazolam for premedication in pediatric anesthesia: a double-blinded randomized controlled trial[J]. Anesth Analg, 2008, 106(6): 1715-1721.

[23] SADEGHI A, KHALEGHNEJAD TABARI A, MAHDAVI A, et al. Impact of parental presence during induction of anesthesia on anxiety level among pediatric patients and their parents: a randomized clinical trial[J]. Neuropsychiatr Dis Treat, 2017, 12: 3237-3241.

[24] WRIGHT K D, STEWART S H, FINLEY G A. When are parents helpful A randomized clinical trial of the efficacy of parental presence for pediatric anesthesia[J]. Can J Anaesth, 2010, 57(8): 751-758.

[25] JAHANPOUR F, RASTI-EMAD-ABADI R, NABOUREH A, et al. The effects of preanesthetic parental presence on preoperative anxiety of children and their parents: A randomized clinical trial study in Iran[J]. Iran J Nurs Midwifery Res, 2017, 22(1): 72-77.

[26] 黄维健, 宋萍伟, 袁玉艳, 等. 以家庭为中心的术前访视对腹腔镜下疝囊高位结扎手术患儿术前焦虑程度的影响[J]. 护理实践与研究, 2017, 14(1): 87-89.

[27] 王香红, 余红, 朱冬娥, 等.多样形式术前访视对3～7岁手术患儿心理干预的效果观察[J]. 实用临床医学, 2012, 13(3): 92-92.

[28] 蒋玉娜, 纪会娟, 郄娜, 等. 儿童情商训练在3～6岁患儿术前访视中的应用[J]. 护理实践与研究, 2016, 13(17): 108-109.

[29] AHMED M I, FARRELL M A, PARRISH K, et al. Preoperative anxiety in children risk factors and non-pharmacological management[J]. Middle East J Anaesthesiol, 2011, 21(2): 153-164.

[30] 刘旭, 庞礼娟, 史佩佩, 等. 肾穿刺活检儿童心理状态的影响因素分析及其干预[J]. 实用儿科临床杂志, 2011, 26(11): 868-870.

[31] HOSSEINPOUR M, MEMARZADEH M. Use of a preoperative playroom to prepare children for surgery[J]. Zeitschrift fur Kinderchirurgie, 2010, 20(6): 408-411.

[32] 高兴莲, 刘英, 田莳, 等. 兴趣游戏用于降低学龄前患儿术前焦虑的效果研究[J]. 中华护理杂志, 2013, 48(1): 27-29.

[33] AL-YATEEM N, BRENNER M, SHORRAB A A, et al. Play distraction versus pharmacological treatment to reduce anxiety levels in children undergoing day surgery: a randomized controlled non-inferiority trial[J]. Child Care Health Dev, 2016, 42(4): 572-581.

[34] CUZZOCREA F, COSTA S, GUGLIANDOLO M C, et al. Psychologists in preoperative programmes for children undergoing surgery[J]. J Child Health Care, 2016, 20(2): 164-173.

[35] MILLETT C R, GOODING L F. Comparing Active and Passive Distraction-Based Music Therapy Interventions on Preoperative Anxiety in Pediatric Patients and Their Caregivers[J]. J Music Ther, 2018, 54(4): 460-478.

[36] FRANZOI M A, GOULART C B, LARA E O, et al. Music listening for anxiety relief in children in the preoperative period: a randomized clinical trial[J]. Rev Lat Am Enfermagem, 2016, 24: e2841.

[37] 李冶秋, 许强, 周婷, 等. 音乐对父母陪伴下小儿麻醉诱导的影响[J]. 华中科技大学学报(医学版), 2011, 40(6): 750-752.

[38] LISY K. CNCF podcast: music interventions for preoperative anxiety[J]. Int J Nurs Pract, 2014, 20(6): 686.

[39] FORD K, COURTNEY-PRATT H, TESCH L, et al. More than just clowns-Clown Doctor rounds and their impact for children, families and staff[J]. J Child Health Care, 2013, 18(3): 286-296.