产科重症孕产妇延伸护理模式的实践

罗美娜, 詹　远

(江苏省人民医院 产科, 江苏 南京, 210029)

随着现代医学模式的转变和护理医学的发展，产科护理工作的范围逐渐延伸至社区、家庭，护理工作的内容逐渐扩展到整体护理，形成了延伸护理的模式[1]。延续护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所受到不同水平的协作性与连续性照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[2]。本研究将延伸护理模式有效地应用于产科重症孕产妇，取得较好结果，现报告如下。

1　临床资料

2017年1月—6月，江苏省人民医院产科重症监护病房共收治重症孕产妇144例，诊治病种以妊娠期高血压疾病及前置胎盘为主，其次为妊娠相关的内科疾病如：心脏、血液及免疫系统相关疾病，其中妊娠期高血压疾病44.44%(64/144)、前置胎盘40.27%(58/144)、妊娠合并血液系统疾病2.08%(3/144)、妊娠合并心脏疾病2.77%(4/144)，其它如合并糖尿病酮症酸中毒、急性脂肪肝、急性胰腺炎、羊水栓塞、胎盘早剥等共约10.44%(15/144)。妊娠结局：剖宫产术96例，自然分娩4例，引产9例，继续保胎35例。新生儿出生后直接转儿科57例，产妇转至普通病房后母婴同室49例。对144例重症孕产妇实施延伸护理服务，患者依从性有所提高，健康教育知识掌握度和护理满意度分别为100.00%和98.61%。

2　护理

2.1　新生儿护理

重症产妇的新生儿均按高危儿处理，于新生儿观察室观察，每30 min～1 h巡视1次。结合产妇合并的相关疾病，新生儿需进行相关实验室检查并实施预警机制，出生后即测量肛温、脉氧、心率、呼吸，如有异常，立即汇报医生，采取处理措施。新生儿一般情况良好，产妇转入普通病房后母婴同室，按照新生儿护理常规护理。

2.2　病情观察

转入普通病房后，继续加强巡视，密切观察生命体征、出入量及孕产妇主诉，关注药物疗效、不良反应，责任护士需熟知各项实验室及器械检查阳性、异常结果，了解疾病相关并发症，明确观察重点，早期识别病情变化。责任护士分管床位相对固定，对所管孕产妇病情观察动态性及护理工作连续性起到了积极作用。

2.3　液体管理及围手术期液体平衡的维护

随着血浆容量的扩张和外周阻力的下降，正常妊娠孕妇的心输出量增加30.00%。然而在子痫前期，心血管系统及血流动力学的这些适应性改变被扰乱，产妇的血流动力学随着疾病的进展而变化，从高输出状态转变为高阻力状态，伴随着心输出量的大幅降低和血管阻力的升高，孕妇产生了更多并发症，如HELLP综合征、肺水肿、急性肾功能衰竭、心功能衰竭、低体重儿、新生儿发病率和死亡率升高[4]。有报道[5]，重度子痫前期相关性急性肺水肿的发病率为3.00%，而且绝大多数发生在产后。因此，加强子痫前期围手术期液体管理显得尤为重要。在子痫前期的围手术期，及时纠正过多的液体输入及补充人工胶体，保持液体出入的负平衡和提高胶体渗透压是降低产后肺水肿、有效控制血压的关键。液体摄入总量常规应限制在80 mL/h或1 mL/(kg·h)，使用输液泵控制输液速度。液体输入时应注意液体排出多于液体输入，适当应用人工胶体，注意补钾。在血流动力学平稳的前提下，使体内容量呈负平衡状态，对改善术后产妇的心肺功能，尤其对于子痫前期的相关并发症更具有重要的临床意义。一般不主张重症孕产妇应用利尿剂，除非出现肺水肿。采用微泵以5 mg/h的速度均匀输入，避免血容量的大幅起降，能有效地改善产妇各个器官的灌注和代谢。责任护士应了解疾病相关病理生理知识，工作中运用评判性思维，关注每日输液总量及输液速度，尤其是心脏负荷较重的时期(妊娠32～34周、分娩期、产后3 d内)，避免因液体管理不当引发心衰。

2.4　床边一对一操作指导

根据病情需要，产妇于重症监护病房观察，暂母婴分离，对新生儿基本护理技能未能掌握。转入普通病房，责任护士实行床边一对一现场示范，指导产妇及家属新生儿脐部、眼部、臀部、皮肤护理技能及溢奶窒息抢救方法，并于出院前评估掌握程度，对存在错误及时予以指导。新生儿转儿科的产妇，责任护士利用模型仔细示范、讲解。

2.5　健康教育

结合病情，向孕产妇讲解疾病相关知识与转归；告知定期产检的重要性，养成良好的健康意识。根据临床护理路径，进行连续、规范的健康教育指导，责任护士每日对前1 d健康教育内容进行反馈与指导，确保其掌握相关内容，并观察其行为及态度、认识改变情况。孕产妇及新生儿的健康离不开家庭成员支持，科室每周一、三、五开展集体宣教课，讲解专科知识，及时解答家属的疑问，并让产妇及家属参与练习，为出院后的居家护理做好准备。做好专科及相关合并症出院宣教，指导出院带药用法、体检时间、注意事项，必要时联系转至相关科室继续治疗。

2.6　心理护理

在住院患者评估中，住进重症监护室的患者有50.00%会发生不良心理反应[6]。护士须及时准确了解患者的心理需要，加强患者的心理护理，使患者身心两方面都能得到康复。考虑到母婴同室安全及感控因素，除查房时间外，每张床位可有一名家属陪伴，尽量让患者信赖、依恋的家人或朋友陪伴。病房每日有固定的探视时间，对于有产后抑郁症倾向疾病史者，安排家属24 h陪伴。及时与家属沟通，加强巡视，发现孕产妇心理、情绪变化，与家属共同做好其心理护理。母婴分离者，责任护士可电话询问儿科新生儿目前治疗及一般情况，及时将治疗有效的信息传递给产妇。对于焦虑严重的产妇，与儿科进行沟通，必要时拍照以安慰产妇，让产妇及时掌握新生儿目前状况，缓解焦虑情绪，待产妇病情稳定，可安排到儿科探视。死胎或引产者，鼓励家属多多陪伴，使其接受现实。保胎者，与其分享相同病种保胎成功案例，或让保胎成功者亲述保胎过程及良好妊娠结局，增强患者信心。

2.7　基础护理

认真做好晨晚间护理，由护士协助完成，并关注皮肤、水肿部位、肢体活动、饮食情况等，增加孕产妇的舒适度。

2.8　母乳喂养

重症产妇因病情需要或药物影响，暂人工喂养或母乳喂养次数较少，对母乳喂养知识缺乏[7]。重症产妇转入普通病房后，母婴同室，责任护士针对产妇存在的护理问题提供延伸护理。科室禁止带奶瓶、奶粉(除符合医学指征，可人工喂养者)，详细讲解、指导母乳喂养的优点、技巧、保持泌乳通畅的方法。无奶或奶少者，新生儿吸吮5～10 min后，可配合使用医院级吸乳器10～15 min，以追加新生儿吸吮时间，可有效促进泌乳；奶多、乳头皲裂或凹陷者，及时使用吸乳器吸出多余乳汁，避免引起奶涨。同时加强饮食指导、心理护理、有效吸吮。母婴分离者(新生儿存活)，可正常饮食，指导使用医院级吸乳器，白天每隔2 h吸1次，晚夜间3 h吸1次，可有效保持泌乳，每日上、下午各送母乳至新生儿科1次，其余时间将吸出的乳汁放于储奶袋或储奶瓶中，置于科室冰箱内冷冻或冷藏，出院时存于冰包内带回，为新生儿出院后母乳喂养奠定良好的基础。对于引产的产妇，指导正确的回奶方法。科室设立母乳喂养咨询热线，使产妇及家属遇到问题可以尽快电话咨询医务人员；每周三下午，设立母乳喂养门诊，由资深的母乳喂养咨询师坐诊，适时解决产妇母乳喂养问题。

2.9　电话回访

出院3 d后护士电话回访孕产妇，了解其对医院护理服务满意度，康复情况，新生儿健康状况；孕妇胎动、宫缩、产检情况，有无阴道流血、流液；产妇对母婴保健知识掌握情况；新生儿喂养方式等，对存在的问题予以及时指导。电话回访提高了产妇对医院的信任感和对护理服务的满意度，促进了医患关系和谐发展。

3　讨论

对产科重症孕产妇采取延伸护理措施，让患者在病情得到控制后，仍可得到细致、敏锐地病情观察；能够学习、掌握专科相关护理内容[8]。延伸护理能满足重症孕产妇出院后，在家中得到专业化的指导、帮助和护理服务，避免服务从医院到家庭过程中发生脱节现象，解决了患者出院后护理支持不足的问题。但目前，对孕产妇延伸护理服务模式的探讨还处于初级阶段，仅有少量文献报道孕产妇延伸护理模式的研究[9-10]，有更多项目和内容还需进一步改进和完善。例如：现有护理人员不足，未能进行家庭访视[11]；利用短信或互联网平台，增加对高危孕妇干预管理等，还有待开展。

[1]周丽娅. 产后延伸护理服务模式的临床应用[J]. 护理实践与研究, 2012, 9(24): 35-36.

[2]李海燕. 延伸护理服务在护理领域的应用[J]. 中国疗养医学, 2013, 22 (1): 86-87.

[3]PFAFF N F. The new hypertensive guidelines for pregnancy: what every nurse should know[J]. J Perinat Neonatal Nurs, 2014, 28(2): 91-93.

[4]李智泉, 王晨虹, 肖立, 等. 产科围术期子痫前期急性肺水肿的临床干预研究[J]. 中国计划生育学杂志, 2010, 18(5): 295-298.

[5]徐丹. ICU患者的心理反应及护理干预措施探讨[J]. 中国实用医药, 2012, 7(26): 207-208.

[6]JIANG H, LI M, YANG D, et al. Awareness, Intention, and Needs Regarding Breastfeeding: Findings from First-Time Mothers in Shanghai, China[J]. Breastfeed Med, 2012, 7(6): 526-534.

[7]陈爱丽. 产后延伸护理服务模式的应用效果探讨[J]. 中国农村卫生事业管理, 2016, 36(5): 634-636.

[8]李日清, 施月秋. 产后康复治疗延伸服务对产褥期产妇产后康复的效果观察[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(21): 1981-1982.

[9]张慧珠, 胡顺平, 钟月华, 等. 产后延伸服务体系的建立和应用[J]. 中国妇幼保健, 2014, 29(15): 2309-2310.

[10] 王芳. 产后联合访视用于产后抑郁症预防临床研究[J]. 中国实用医药, 2015, 10(8): 256-257.