血液系统整合课程的实践与探讨

吴英理，郑俊克，夏 立，徐含章

(上海交通大学基础医学院，上海 200025)

在学校深化教育改革的大背景下，我们参考了国内外的一些现行经验[1-3]，对血液系统课程进行了重新整合，在教学内容设置、教学方法、教学评估、教学师资培养等方面开展了初步的尝试。目的是使血液系统授课内容更系统化，使学生在较少的学时数内，掌握血液系统的基本概念和理论，领悟发现和解决临床基础问题的基本方法，“learn how to learn what they need when they need it”，为培养具有科研思维的临床医生奠定基础。经过三年的运行，我们取得了一些初步的经验，为今后教学工作的改进提供了借鉴的基础。

一、对象与方法

1.对象。

上海交通大学医学院2012-2015级临床医学专业5年制、8年制学生。

2.方法。

采用比较分析法，对改革前后的教学理念、课程设置、教学内容、教学方法和教学评价等进行剖析。

二、结 果

1.教学内容。

参考国内外的血液学教科书，我们将血液系统的理论课程分成了八个章节，包括总论、造血发育及其调控、红细胞及其疾病、白细胞及其疾病、血小板、出血和血栓、输血等。教学内容涵盖了执业医师考试相关内容。在授课过程中，强调把科学发现史介绍给学生，让学生从历史的角度去了解一个问题的产生，解决的途径和当前进展，从中去体会解决问题的方法；强调基础研究成果在临床中的转化应用介绍，提高学生对基础研究重要性的认识。此外，在血液系统教学内容和其他课程的衔接上，力求避免相关内容的重复，比如淋巴细胞的发育在基础免疫中已经讲过，血液系统就不再讲解。血液系统一个重要特点是其疾病诊断对血细胞形态的依赖程度要远远高于其他系统。各种血液细胞形态多样，准确的识别不易。为了提高上课的效果，我们和形态学实验室老师合作，实现了细胞读片的数字化教学，增加了学生读细胞涂片的机会；我们也邀请了有多年细胞读片经验的临床老师，使每个学生在读片时都可以随时提问，随时得到解答。和过去的非数字化读片相比，这种方法有效节省了临床涂片的数量，更便于学生之间，学生和老师的交流，取得了较好的效果。

2.教学方式。

我们尝试开展了以科学发现史为主题的翻转课堂教学形式。结果表明，学生学习的积极性被调动起来。比如，一组学生从慢性粒细胞性白血病(CML)最初的发现，到以羟基脲为基础的化疗，到费城染色体分子诊断的进步，再到BCR/ABL靶向治疗的发展进行了详细而生动地总结。这种学习，充分发挥了学生的主观能动性，使学生不但掌握了从基础到临床的一些基本知识，也使其表达能力和学生之间的协作能力得到了一定的锻炼。

PBL教学也是一个重要的教学方式。通过与临床的结合，血液系统课程征集到了很好的教学案例。比如，急性早幼粒细胞白血病的发病涉及到出凝血，涉及到白血病细胞的诱导分化和靶向疗法，将基础、临床、基础和临床的相互转化等几个方面紧密的结合在了一起，是临床科研思维培养的典型例子。血液学PBL典型教案通过学生自主分组讨论的教学形式，激发他们学习的热情，加深了他们对各环节知识点的印象，对学生临床科研转化思维的培养有积极作用。

以2015级临床5年制学生对于PBL教学评估的统计为例，他们不仅在学习过程中相互评价、自评，还对于PBL教案、教师和整个教学过程进行了评估。

PBL教案的评价指标包括：(1)教案病史部分清楚易懂；(2)影像学、实验室检查所提供的资料准确；(3)教案能激发学生的学习欲望；(4)教案适合架构完整的机制图；(5)讨论后学生能掌握此教案的学习重点；(6)学生能从此教案学到有用的知识；(7)此教案难度适中；(8)此教案明年可以继续采用。

指导教师的评价指标包括：(1)老师准时到达教室；(2)上课时老师能全神贯注于小组讨论；(3)老师能给予我支持，鼓励我发言；(4)老师会在适当时机给予提示用问题；老师会让我们修正小组做的错误推断与假设；(6)老师在讨论过程中是引导而非教导；(7)老师能引导我们达到教案的学习目标；(8)老师重视我们对病理生理或机制图的创作；(9)老师能避免教案讨论变为小讲课；(10)老师会在小组讨论后对学生进行小组反馈；(11)老师反馈的内容有助于学生改进学习方法。

问卷结果显示，50-60%左右的学生对于PBL教案的评估指标表示非常同意。75%以上的学生对于PBL小组指导教师的评价指标表示非常同意。这说明我们的PBL教学方式得到了学生的肯定，同时学院对于整合课程PBL教师的培训和讲座也较为系统规范。

3.教师队伍及学生评估。

经过这近三年来的培养、帮带、以及学院整体对于教师的培训，血液系统的教师已经逐渐形成梯队。主讲教师多数来自科研和临床一线，他们有着丰富的科研和临床经历，能够从科学问题的产生到解决给学生以实际的指导，并把一些最新的学科进展和科研思维习惯传递给学生。在学生评估方面，我们改变了过去以期末笔试的成绩单一衡量学生的状况，压缩了期末笔试的成绩比例(60%)，提高了学生的PBL、小组讨论课、实验课等平时成绩所占比例(40%)。如此一来，学生学习的主动性更高，愿意投入更多的时间和精力来独立探索和解决问题。

三、讨 论

在国外的血液系统整合课程中，多以各系的细胞为章节，学习正常血细胞的发生，调节，学习其异常的病理生理学机制及其相应疾病。我们在血液系统的课程内容设置上，也采取了类似的方式。事实上，我国较早的邓家栋主编的《临床血液学》和最新版的《威廉姆斯血液学》[4]中也是以这种体例进行编排的。这种安排将基础知识和临床知识进行了直接对接，使学习内容在细胞层次进行了进一步的系统化。

在教学方式上，目前我们在除了PBL上的实践上，还尝试了其它一些新的教学模式，如微视频和MOOC的应用，帮助学生更多了解和掌握血液学的相关内容。我们在自己的网站上也提供了很多国内外的参考书，供学生对血液系统进行深入研究，以弥补系统整理课时缩短带来的缺憾。

总体来看，新的血液系统课程还存在诸多的缺点和不足。我们今后将进一步在以下方面做出努力：调整血液系统授课内容，使之和其它系统衔接更合理；增加带有小组讨论性质的课程学习，把讨论贯穿到上课中去；提高教师队伍水平，使多数教师可以完成整个系统各章节的授课；优化学生评价的评估方式。尤其是，需要合理的教学研究设计以便对改革成效的评估进行客观的评价。通过这些努力，培养出有扎实学识、有科研素养、有自学能力和批判精神的现代医学人才。