孤立性肺结节的诊断进展及处理策略

田彬彬 成俊芬

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）被定义为单一、界限清、放射不透明，其直径可达3 cm，完全被充气肺包围的组织。肺癌是最常见的恶性肿瘤，随着高分辨率成像方法和研究的出现，孤立性肺结节的检出越来越高，在CT上发现的结节率为31%[1]。孤立性肺结节的高检出率、低恶性率，以致早期肺癌容易漏诊，所以尽早良恶性诊断、动态评估良恶性情况，临床意义重大。2017年2月Fleischner学会对于肺部SPN的管理指南[2]：孤立性肺结节根据SPN的成分、形态特征、大小来评估良恶性程度，制定随访策略。

1 孤立性肺结节的评估

1.1 孤立性肺结节危险因素

年龄、吸烟史、尘肺、恶性疾病史、慢性阻塞性肺疾病、石棉暴露、肿瘤史。超过50%的结节在60岁以上的患者中是恶性，而40岁以下的患者只有3%。吸烟的人一生中患肺癌的风险高达30%，从不吸烟的人一生的风险小于1%[3]。

1.2 孤立性肺结节良恶性形态学因素

1.2.1 孤立性肺结节大小 SPN的恶性风险与它的直径、周长、体积正相关[4]，结节直径 ＜5mm、5～9 mm、10～20 mm，＞2 cm的恶性概率分别为＜1%、2%～6%、18%、＞50%[3]。

1.2.2 孤立性肺结节位置 肺癌侵犯肺上叶多于下叶，右肺上叶较多见，大部分转移瘤位于肺下叶，＞50%SPN位于肺的周围区域，与肺裂或胸膜相连的结节癌变可能性低，而肺内陈旧性结核肉芽肿多位于胸膜下区[5]，而Ahn等[5]的研究也提示非钙化性肺结节靠近肺裂的恶性概率较低。而张慧芳等[6]提出恶性结节在肺部左右叶及上下叶的分布不存在明显差异。

1.2.3 孤立性肺结节形态 从SPN影像的形态特征判断良恶性，（1）良性结节：边缘大多清晰、光滑、整齐，无分叶，有时可见粗长毛刺，钙化特征为弥漫型、分层或同心圆、病灶中央及爆米花样。（2）恶性结节：边缘常不规则，深分叶，细短毛刺，周缘结构向结节纠集，钙化多位于病灶边缘、不定形 、小斑点样、细盐状、砂砾状，钙化越细小、越少，胸膜挛缩、血管汇聚，恶性倾向越大， 84%空洞壁厚度＞15 mm的SPN为恶性结节[7]。Li M，Han R等对通过计算三维边缘、形状、体积等得出：体积大于666 mm3被认为是高风险的肺结节[8]。Lim等[9]对 46 例含有磨玻璃影、直径 ＞10mm 的肺结节进行分析表明恶性结节和结节大小及数量相关。

1.2.4 SPN的生长速度 结节生长速度越快恶性的可能性越大，随访中发现，8.3%的叶间裂周围结节（perifissural nodules，PFNs）随着体积倍增时间（volume-doubling time，VDT）＜400天而增长[10]。大于18个月提示良性病变，小于1个月提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或快速生长的转移瘤，需定期随访以排除恶性病变。

2 孤立性肺结节的良恶性鉴别方法

2.1 胸部X线

胸部X线平片经济便宜，作为筛选手段，但易遗漏SPN的诊断，研究报告表明，受到肺周围等组织及结节位置影响，肺癌检测错误率从10%到50%不等，而过去几十年里，这种误差率一直没有得到足够的改善[11]。

2.2 胸部 CT

CT横断面扫描没有重叠干扰，CT强化值定义为15 HU时，CT的敏感性及特异性分别为98%、58%[12]。CT的支气管征、空气支气管征、胸膜凹陷征、血管集束征和癌性淋巴管炎征象在良恶性诊断起到较大的作用，Harders等[13]研究表明，胸膜凹陷征是鉴别SPN良恶性的有力指标，良性 SPN 的出现率31%，而恶性SPN的出现率为58%。

2.3 磁共振成像（MRI）

过去，MRI因为空间分辨率低、磁敏感伪影等，诊断肺内小结节的应用不及CT，但随着近年来MRI软硬件的进步，对胸壁软组织、纵隔血管的显示明显优于CT[14]，对肺内小结节的诊断应用及敏感性已大大提高，利于鉴别结节的良恶性，动态增强和灌注对恶性结节的敏感度可达 100%，鉴别转移和非转移淋巴结比CT敏感、准确[15]。

2.4 正电子发射断层显像（PET-CT）

一般情况下，肿瘤细胞比正常细胞的代谢明显增高，这意味它需要更多的能量，会增加摄取氟代脱氧葡萄糖，正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）可以检测到，实现肿瘤代谢状态与解剖定位的优势互补。目前氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，FDG-PET）对于直径为大于8 mm的结节高度敏感（72%～94%），可用于恶性肿瘤的诊断、分期和疗效评价[3]。

2.5 支气管镜检查

纤维支气管镜对中央型肺癌具有明确诊断的作用，检测的病理诊断率为50%～75%，但对于直径小于3 cm的SPN诊断的意义不大。经支气管针吸活检（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）在超声内镜引导下在纵隔病变＞1 cm、纵隔病变＜1 cm的患者中，检出率分别为71%、25%[16]。在早期的一项随机试验中，径向探头支气管内超声引导（radial probe EBUS，RP-EBUS）对＜3 cm、＜2 cm病灶的敏感性分别为75%、73%，而传统的经支气管活检敏感性分别为31%和23%[17]。赵亚萍，王娟等对178例行纤维支气管镜检查的患者进行回顾性分析后得出，虚拟内镜联合GS外周超声探头下可经支气管镜活检肺外周1/3 椭圆形区域中的孤立性肺结节[18]。

2.6 经皮穿刺肺活检

经皮肺穿刺活检或针吸活检（fine-needle aspirationbiopsy，FNAB），创伤小，相比外科开胸获取病理结果，更易为老年患者接受。CT引导下针吸活检术对高度怀疑恶性、直径为2～4 cm的肺部结节，诊断的阳性率约为84%，中低度恶性可能的结节诊断率为36%～43%[7]。但因活检组织较小，难以精确病理分型、明确原位腺癌等的病理诊断。

3 孤立性肺结节的处理策略

SPN的表现往往不典型，多样化，需要随访跟踪变化，其直径下降＞20%，或至少在2年内保持稳定，考虑良性可能性大[19]。综合患者临床危险因素和影像学资料建立SPN良恶性数学预测模型，Yu W等将年龄、家族史、既往癌症史、边界是否清晰、有无分裂等作为独立预测因子，其诊断准确率为84.89%。敏感性为90.41%，特异度为78.79%[20]。恶性SPN诊断明确，首选手术根治。微创技术如胸腔镜技术应用，创伤小，痛苦小，恢复较快。SPN位于肺表面和在肺实质内两种，结节越小，术中越难发现，通过视频辅助胸腔镜手术（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）术前CT引导下对肺结节进行Hookwire定位，可以更好的用于临床诊断和小肺小结节的治疗。

参考文献

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