个案病例讨论在临床中的应用现状与展望

刘 雷,张少青,董国霞,刘 艳,李新建

(济宁医学院附属医院,山东 济宁 272000)

临床医学是一门实践医学，需要临床医生在临床工作中逐渐学会并掌握正确的临床思维，提高自己对疾病的诊治水平。在目前的医疗模式下，人们呼吁不断引入新的测评工具，完善受训学员能力评估系统，提高医师评价的科学性。而个案病例讨论(Case- based Discussion，CbD)用来评量住院医师的临床能力的测评工具之一。近年来在国外已广泛应用于住院医师的培训和轮转，并逐渐引入我国。现将CbD的应用现状综述如下：

一、CbD简介

1.CbD的开发[1]。CbD是由英国国家医疗服务体系所属的医疗服务评估与培训单位所设计并提供的一种标准化口试评量流程架构。美国和加拿大地区称为CSR(Chart Stimulated Recall Oral Examination)。CbD是由受训学员准备自己照护并书写的病历记录，由接受过训练及有经验的医师负责评量，经由这种问与答的方式，可以用来评估报告者的临床思路、逻辑及病历的完整性。NHS每年需对受训学员进行六次评估。

2.CbD测评流程[2]。(1)受训学员先准备患者的病例。患者来源可以是自己亲自管理并书写病历的门诊病人，急诊病人，半夜值班住院的病人及出院病人。(2)与上级医师约定时间。(3)同时将患者的病例资料提供给予上级医师，让评估者了解患者的情况。(4)上级医师跟受训学员说明进行方式与预定时间，通常讨论时间为15- 20分钟。(5)5- 10分钟回馈。

3.CbD的评估项目。共有七项：(1)病历记载品质。(2)临床检查及会诊适当性。(3)资料综合分析能力。(4)专业素养的表现。(5)了解治疗处置的风险与效益。(6)追踪及未来治疗计划安排。(7)整体临床照顾能力。其中每一大项中有许多具体的评量项目。

4.CbD的评量尺标。所有项目的评量得分从最低1分至最高9分，1- 3分为未达预期标准，4- 6分符合预期标准，7- 9分为高于预期标准。如果过程中无法观察到该项的表现，则勾未评估。

5.CbD评估前的注意事项[1]。(1)评估前：①挑选一个安静环境进行，事先调整临床工作免收干扰；②根据病历的复杂度规划评估所需时间。(2)评估中：①需注明挑选病例的复杂性；②决定评分标准；③新入的受训学员不可能每一项都达到预期标准，观察重点在于是否能比前一次进步及为了提高教育效果；④上级医师与受训学员应该对每次评估的优劣即后续改进计划达成共识。

二、CbD国内外应用现状

1.国外应用现状。早在1984年Maatsch等[3]认为CSR在急诊医学中的应用有很好的效度。2009年Davies[4]在以工作场所为基础的评估(Workplace Based Assessment，WPBA)的综述中对CbD的应用进行了阐述。文中指出，每年进行八次比进行四次CbD训练具有更好的信度。Laurence等[5]在精神病医生中实施CbD，发现每位学员平均耗时48min，所有的评估者与被评估者均认为CbD是很好的一个评估学员临床综合能力的方法，91%的被评估者认为可以随时进行此种形式的训练。英国皇家医学院提出，CbD在评估医师的临床能力方面具有很好的效度和信度。Liu[6]指出，CbD是一种建立在学员与评量者之间的结构化讨论模式，探讨临床案例的管理，并讨论发生什么及制定治疗方案的原因。在医师养成教育中，受训医师对主治医师报告与讨论病人状况的过程相当常见，但是却很少会以有系统的评估和结构性的反馈方式进行。当然，反馈在受训医师的医学生涯中有着非常重要的作用。Fulya等[7]探讨了实习生对CbD的教育价值的看法，特别关注实习生对反馈的看法。发现，实习生认为，CbD评量提供了高质量的学习及反馈方法。带教老师也发现正因为有非常成功的反馈使他们的教学质量得到很大的提高。英国的Mohanaruban A[8]等探讨了如何在一群医学实习生的实践中认识和实施CbD。这项研究涉及一家英国医院的78名医学实习生，问卷评估包括CbD反馈的持续时间，是否是预先计划或临时安排，以及他们如何回应反馈。结果显示，19%的评估是预先计划好的，平均评估时间为6-10分钟，反馈持续时间不到5分钟。共有76%的实习生通过完成自主学习或通过解决反馈所产生的具体行动要点来回应他们收到的反馈。本研究表明大多数实习生对CbD的教育价值是肯定的，但在规划这些评估和提供既具体又可行的反馈时，需要更多的重点和培训。

2.国内研究现状。在我国，医学教育的飞速发展使众多受训学员在诊疗过程中从未被临床教师实际观察的缺陷逐渐显现,推行CbD可以填补目前临床医学教育中的缺陷。但目前国内对于CbD的相关研究和实践还十分有限。国内学者基本上应用演变的CbD。如汤哲等[9]探讨了病例讨论教学(Case- Based Discussion and Learning，CBDL)在临床教学中的应用效果。该研究将40位临床医学本科专业学生随机分为两组，其中20人采用CBDL教学，20人采用传统教学，通过理论基础考试和临床技能考试的形式评价学生的学习效果。发现CBDL教学组的理论考试、临床技能考试及总成绩得分均较传统教学组明显提高(P<0.01)。CBDL教学方法能够提高学生的基础理论和临床技能，充分发挥学生的主观能动性，增强了学生解决实际问题的能力。CBDL教学方法应用于临床教学是切实可行的。孙秀芹等[10]也探讨了CBDL法在临床医学本科专业学生中的应用体会及效果评价，创新型CBDL教学法更能提高学生的基础和临床能力,为他们在临床工作中独立解决问题打下了基础。吕艳欣等[11]应用案例讨论式教学法对医学生进行“医学遗传学”实际教学,可显著增加学生学习兴趣,提高学生对教学工作满意度,提升学生各方面综合能力,具有良好的教学效果。

三、CbD在医学领域的应用展望

CbD作为一项简便易行、使用成本低、信效度高的临床能力评估工具，尽管在我国的医学教育中应用有限，但在国外已得到广泛的应用和认可。CbD在医学领域中仍然有许多需要进一步改进的地方。

1.师资人员培训。如何培训才能使评估者更有自信是一大难题。当然，如果对评估者和被评估者均进行培训是CbD获益最大的，双方不仅遵守所要求的标准，而且还提供和接受同事的建设性的反馈信息。

2.个案选择。个案的选择非常重要，在实际工作中大部分受训学员随机选择病例。但是，CbD是为了展示受训医师的临床能力，需要选择合适的病例才能反映他们的真实水平，随机选择病例并不十分可取。

临床工作中，老师能够运用的评量方法愈多愈可以客观有效的评论学习成效。CbD是在完全真实的医疗环境中通过结构化和连续的方式考察能力的方法之一，也是一种形成性评价方式。它简单实用不会耗费太多的人力和物力资源。相信在今后的工作中对受训学员的临床能力的评估具有广阔的前景。