“见习医生制”在5年制医学教育中的改革实施研究

张卫红

(吉林医药学院附属医院，吉林 吉林 132013)

我国目前高等医学教育仍以五年制医学本科为主体，改革开放以来，医学教育方法在不断的变革，实现了由传统教育方式向现代教育方式的转变，形成了稳定性、专业性较强的高等医学教育体系，培养了大批优秀医学人才，推动了我国医学教育事业的发展。随着医疗模式的转变以及在医学教育课程的整合的背景下，如何培养出高职业素质的医学人才，仍然是摆在医学教育者面前的重要课题。

一、“见习医生制”贯穿5年制医学教育始终的必要性分析

(一)“见习医生制”(Clerkship)的发展历程。

美国的医学教育是西方医学教育的典型代表,是一种比较成功和有特色的教育模式[1]。美国医学教育临床教学中实行 Clerkship,实现了“做中学(Learning by Doing)”的教育原则在临床教学领域的应用。Clerkship 的主要特征是:使医学生的临床教学在医院进行,医学生加入到对真正病人的医疗诊治中,作为医院病房工作的组成人员,参与管理病人[2]。“见习医生制”(Clerkship)代表了19 世纪美国医学教育最重要的改革之一,是美国历史上迄今为止最为有效的临床医学教学方式。除美国以外,其他发达国家的临床教学也基本采用这种方式。在我国,由于受教学资源的限制,尚无医学院校能完全实施这种临床教学方式。

(二)5年制医学教育实行医学课程整合的趋势。

我国教育部在2012年颁布《卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》中提出要改革五年制本科临床医学人才培养模式。以强化医学生职业道德和临床实践能力为核心，深化五年制临床医学专业教育教学改革。推进医学基础与临床课程整合，推进以学生自主学习为导向的教学方法改革，完善以能力为导向的形成性与终结性相结合的评定体系，加强医教结合，强化临床实践教学环节，增加基层见习，严格临床实习过程管理。

整合课程模式是医学教学改革的趋势，但整合不是盲目地揉合，是相邻乃至相距甚远的学科之间相互交叉、相互渗透、相互融合，目的是打破学科界限、强化学科联系，促进学生掌握学习方法和自学能力，培养学生临床思维能力。医学课程整合有临床与基础医学、临床与预防、临床与公共卫生乃至临床专科之间的整合，使整合后的课程更加符合认知科学规律，压缩核心理论课程学时[3]。

(三)“见习医生制”贯穿5年制医学教育始终的必要性。

5年制医学院校的临床教学一般以理论讲授为主,同时,结合理论课程内容安排相应的临床见习。教学资源相对节约是该方式的主要优点,但是其缺点也相当明显,主要是理论授课过多,接触临床太少,缺少鼓励学生自主学习的机制,学生继续处于被动学习状态,学习效率低下。然而,由于中国社会经济的高速发展,医学教育国际标准的引入,客观上对中国医学人才的培养提出了更高的要求。近些年来,有的医学院校，在教学中建立了符合本校实际“见习医生制”，比如：浙江大学医学院。浙江大学医学院结合实际情况，在8年制临床教学中采用 Clerkship 的教学形式,对临床教学目标、过程和考核等一系列因素进行重新思考、定位和设计，获得了不错的效果[4]。随着教程改革的深入，医学教育主要目的不再是给学生提供百科全书般的知识,而是培养他们批判性思考、正确推理和解决问题的能力以及获取新知识、跟上时代变化的能力,这样的医学教育应该在实验室、医院里进行,而不是在教室里进行[5]。我国卫生部在《卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》中也提出了要实现早临床、多临床、反复临床，培养医学生关爱病人、尊重生命的职业操守和解决临床实际问题的能力。通过实行 Clerkship,可以使学生能够更长期、广泛和有效地接触病人,增强了学生主动学习和自我学习的意识和能力,让学生较全面地掌握临床医学基本知识,初步掌握临床基本技能,培养良好的职业态度和价值观,显著提高临床教学质量。

二、“见习医生制”贯穿5年制医学教育始终的可行性分析

伴随着医学课程的整合，理论授课时数明显减少，而5年制的医学教育时程并没有改变，使“见习医生制”实施时间有了前提保障。以往本科生见习时间短，实习生活紧张,在实习中后期,部分学生又面临毕业分配和考研压力[6]，因此很难保证医学生的实习质量，导致走过场，难以集中精力从事临床工作，临床教师感觉学生不用心学习，很难认真带教。如果延长“见习医生制”实施时间，可以从理论基础知识阶段接触临床，而临床教学医院一般都属于三级医院，或是多家专科医院，患源充足，有条件有能力可以让学生在临床科室中轮转学习,使学生早期、长期地融合在真实的临床环境中接受训练。同时教学医院也可以转变教学方式，如大班理论课为主转为小组轮转式、床边教学，制定自学指导大纲，指导学生自主学习课堂未讲授的内容；建立课程学习网站，远程指导学生以补充理论授课的不足等等措施，保证临床见习质量。当然，不同的医院院校具体情况不同，采用Clerkship 教学的改进与完善还任重道远。

三、结论和思考

(一)科学组合，发挥临床教学医院的协同效应。

5年制医学院校要培养高素质的医学人才，应根据当下医学生的特点和认识水平，结合院校课程改革，将压缩出来的课时科学运用到临床中，增加到临床教学医院见习的课时数，而不是将更多的时间消耗在实验室中，标准化病人永远代替不了真正的患病病人，在临床教师的带教下，通过与病人的多次接触沟通，除了提高专业知识的应用能力外，也可以从认知、情感、行为等多重维度，引导医学生提高医患沟通意识，提升职业道德素养。

(二)优化机制，充分发挥“见习医生制”的优势作用。

在医学教育过程中，教育力量涉及到多个主体，医学院校要从过程和结果两个维度来把握“见习医生制”的实施情况，从过程来看，各主体围绕“见习医生制”的实施，进行有机整合、彼此协调，建立各种监督、评价措施，保证实施有效;从结果来看，医学院校要注重加强对职业素养教育总体规划、领导和管理，使之不断增强合力的效果。

(三)改革创新，把握临床教学工作的发展趋势。

在教育改革的新形势下，医学生的学习氛围、学习条件、学习适用心理在也随之发生了重要的变化，要提高临床教师的专业水平，提高教学技能，充分认识到提高临床教学工作的重要性，提高临床教师在实习生中的影响力，使“见习医生制”贯穿5年制医学教育的始终成为育人的发展趋势，是非常必要和迫切的。