哮病火论

刘继民王 檀

（1 长春中医药大学附属医院二部肺病康复科，吉林 长春 130033；2 长春中医药大学附属医院肺病科，吉林 长春 130117）

吾师王檀教授，在总结前人对哮病病因病机认识的基础上，结合多年临床经验，突破传统“伏痰”理论，提出了“哮病主于火”理论[1]，指出其哮病主于火的基础是脾胃虚弱，尤其以胃为主。脾胃者，营卫化生之源，一旦脾不升清，胃不降浊，则营卫运行不畅，同时腠理因脾胃虚弱，而失其所养而不固，易于招致外邪，导致火熏于肺，气道之腠理因火邪熏灼，肿生挛起，气道狭窄；同时火邪内灼津液为痰，痰阻气道，则气道阻滞更甚；同时肺气因（火）热而奔迫，加之气道因挛而狭窄，或因痰阻，肺气出入艰难，发为哮病。

现将归纳总结如下。

哮病主于火的理论来源于《素问·阴阳别论》篇中“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。而《黄帝内经》中病机19条也有“热胜则肿，热盛则挛，诸热瞀瘛皆属于火”的论述，其中的“瞀瘛”亦是收缩、挛急的意思，故当火邪熏组织或脏腑表面之腠理时，若卫气充实，腠理固密，卫外有权，则火邪不会乘虚而入，腠理不会肿胀、挛急，此时火邪煎津成痰则会形成痰热咳嗽或肺热咳嗽，若血败肉腐则形成肺痈等局部病变；倘若治疗不及时，或者延误治疗，致使肺虚，腠理不固，火邪乘之于肺，第一：火邪熏灼气道（肺管）之腠理，使气道挛急、肿胀，变得狭窄。第二：火邪性炎上，熏灼于肺，使肺之气化不行，津随逆气上行，循空虚之腠理渗于外，遇热而为痰，滞于气道，气道阻滞更甚。第三：肺气遇热奔迫，复因气道狭窄，或加痰阻，肺气出入艰难，发则哮鸣。

首先探析以下几个问题。

（1）对卫气的理解：《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”这句说明气的宣发由肺司长。《素问·痹论》：“卫者，水谷之悍气也。”这句说明卫气为水谷精微中比较彪悍的部分。《灵枢·本藏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”这句中的“肥”字是使之肥，即卫气具有使腠理充实的意思。由此可知卫气为水谷精微中比较彪悍的部分，由肺脏司长宣发，具有充实腠理的作用。

（2）对腠理的理解：存在于皮肤、脏器、五官的表面或空隙之处；为脏腑所主，为气机升降出入的末端；对气化起着重要的调节作用；对外又有防御功能；以表皮或黏膜的形式存在。

（3）对于“火”的理解：《说文解字》曰：“火，燬也。南方之行，炎而上。象形”。《尚书·洪范》曰：“火性炎上”；因此“火”是一类阳性、热性的事物或亢进的状态；具有温热、向上升腾的特点；《类经》进一步注释：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过气反衰，火和平则气乃壮”；即指出，“壮火食气，少火生气”，也就是说，壮火为病理之火，少火为生理之火；火有生理性火和病理性火，病理性火，又名火邪[2]。疾病的产生多责之于病理之火；其性质及致病特点为：火邪具有燔灼炎上，伤津耗气，生风动血，易生肿疡和扰乱心神的特征。可以进一步提炼为：热盛则肿，热盛则挛；火性炎上，火为心主；热则气逆，热则津结；其致病广泛，发病急暴，易成燎原之势。

（4）对于“哮”的理解：“哮”之本义在《说文解字》中，指猪惊声，就是指猪受到惊吓而发出的声音；现在多有两种含义，一者指急促喘气的声音；二者指吼叫。结合“哮”之本义，有利于哮病发病时的症状理解；但是也有症状不典型的哮病；可以通过查体（听诊）或者肺功能监测来进一步诊断。

（5）对于哮病发病基础的理解：发病基础责之于脾胃不足，尤在胃的损伤。因卫气为水谷精微中的一部分，由脾胃所化生，故病者先有脾胃不足，卫气先弱，腠理不固，邪气得以干之，干之则气化升降出入皆逆，而逆之则气乱也。相反亦有气机先乱，而腠之开合无度，卫阳不得充之，邪气亦乘而干之者。

其次，对哮病主于火的病因病机探析。

哮病的发生在于内有火（热）邪，复因外感、饮食、劳倦、情志等因素，导致火邪内熏于肺，气道之腠理因火邪熏灼，肿生挛起，气道狭窄；同时火邪内灼津液为痰，痰阻气道；则气道阻滞更甚；同时肺气因（火）热而奔迫，加之气道因挛而狭窄，或因痰阻，肺气出入艰难，发为喘鸣。

（1）外感因素：外感病因多相兼致病，单一致病少见[3]，而引起肺气因（火）热而奔迫的因素概括如下：

①外感风寒：寒邪收引、凝滞，风邪引领寒邪，侵袭体表腠理，寒则皮肤急而腠理闭，腠理闭塞，则卫阳被郁，卫阳怫郁不能畅通而为热；或者风寒直入于肺，肺管之腠理，因寒而收引、凝滞，则肺气受阻，无力宣散卫气，则卫气内郁而化火；同时命火升腾，催动卫阳驱邪外出；加之卫阳被郁而生热，阳热之气内郁无法畅通，内积而生内火，火起气道挛急，气道狭窄；同时卫阳被郁，肺卫宣发有余，肃降不足，则气机逆而上行，内夹津液，寻空虚之腠理渗透与外，聚而因热生痰，痰阻气道；肺气因热而奔迫上行，加之气道狭窄，或加痰阻，功冲于内而难以出入，发为喘鸣。

②外感风热：外感风热，风热袭表，热则皮肤缓而腠理开，表散不及，风热由表入里，内蕴于肺，热盛则肿生挛急，气道腠理因热结，结则肿痹，肿痹则热气怫郁，热气内积而火邪内生；火热之邪内灼肺津，煎津成痰、成饮，阻于肺管之腠理；肺气因热熏而奔迫，加之肿生挛急，痰饮阻于气道，气道狭窄，肺气出入艰难，发为哮鸣。

③接触花粉、烟尘、异味、雾霾等：上述邪气侵袭、附着于肺管之腠理，导致腠理致密不通，阳气聚之，卫气不能外达，肺卫奋起抗邪，外散不得，内郁而化热，积阳之热气而生火；加之肺管腠理致密不通，不通则狭窄，肺气因热而奔迫，肺管因热肿生挛急，肺管狭窄，肺气出入艰难，发为哮鸣。

上述皆为外因，外因多责之风寒、风热及花粉、烟尘、异味、雾霾等因素，而“六气皆能从火化”，也就是说，风、寒、暑、湿、燥、火之邪，可以相互“同化”“兼化”而从火化；同时外感伤寒之六经传受亦可以为热证而从火化；即：外因导致腠理闭塞，肺卫难以外散御邪，内郁而化热，阳热怫郁，积阳之热气而生火；火邪侵袭肺管之腠理，热胜则肿生挛急，气道狭窄，或因气逆而气化不行，津停成痰，痰阻气道，则肺气出入艰难，发为哮鸣。

（2）内因：五脏六腑皆令人哮，多是由于它脏相干为病[4]。

①饮食不当：贪食生冷，脾阳受阻，寒饮内停，温散不及，脾阳耗散，运化水湿不及，脾经伏火；或者嗜食辛辣肥甘厚味，积痰蒸熏；伏火内夹水湿痰浊，循三焦通路或者手太阴肺经，冲逆犯肺[5]，水湿痰浊内阻于肺管之腠理，同时伏火内灼肺管，肿生挛急，气道狭窄，肺卫攻充于内，宣散艰难，发为哮鸣。

②情志失调：无论是“因病而郁”，还是“因郁而病”，均可以导致人体气机逆乱；即：思则气结，恐则气下，惊则气乱，喜则气缓，悲则气消，怒则气上；无论是结、下、乱、缓、消、上等变化，均可以导致气化受阻，腠理开合无度，卫阳不得腠之，邪气亦干之，导致卫阳郁而化热，长期失调，则积阳之热气而生火，即所谓五志过极则为热甚生火；火胜则肿生挛急，气道狭窄，肺气遇热而奔迫，往来出入艰难发为哮鸣。

③体虚病后：先天脾胃虚弱，或中年伤脾，或因年迈脾损，卫阳生成不足；或者肺脏本虚，皆致腠理不固，邪气得以干之，干之则气机升降出入皆逆，逆则气乱，卫阳无力御邪而内郁于内，积热生火；同时脾损则内生痰浊水饮，肺虚则无力宣散卫气，导致卫阳内积热熏而生火，火邪内夹痰浊水饮，冲逆犯肺；肺管之腠理因痰阻，因热肿生挛急，肺气奔迫，往来出入艰难，发为哮鸣。

内因责之饮食不当、情志失调及体虚病后，或者他脏相干，导致脾胃虚弱，或者中年伤脾，或者老年脾损，或者肺脏本虚；一者导致卫气生成不足，胃气虚弱，腠理不固；或者卫阳运转无力，无力外达御邪，肺卫宣散不及而内郁；二者脏腑相干，脏腑受损，滋生痰浊水饮，内阻腠理，阻塞气机，导致肺卫内郁化热生火，冲逆于内，出入受阻而艰涩难行，发为哮鸣。

但是，五脏以虚火多见，六腑以实火为主，二者相互为因，多以表里相传为变。在脾，则脾胃虚弱，因虚而运化失司，脾火内生，久之清宣不及，导致脾气更虚，则脾不升清，累及于腑，胃不降浊，导致大肠阳明实火内生；在心，则心火偏旺，或者水火失济，阴亏血少而不敛君火[6]，久之清泻不除，心火下移小肠，导致小肠泌别失司，湿浊不分而见肠胃湿热；在肝，金不制木，水不涵木，肝阳偏亢而生风火[7]；久之肝阳不潜，肝气升散太过，不但横逆犯胃，胃气不降；而且胆腑疏泄不及[8]，则大肠传导失司而多见阳明实火，或者肠胃湿热[9]；在肾，肾精亏耗，虚火上炎；或阳衰而虚阳浮动；或阴盛于外，虚阳阳气起于内，上行干肺；久之则累及膀胱经，膀胱经气化不利，卫气内郁上中下三焦，导致三焦火旺；即在五脏六腑以虚火为主，在六腑以实火为主。

总之，哮病发病关键在于火，其基础在于脾胃不足，尤以胃的损伤为主，胃者，主降，主腐熟水谷，为营卫产生之源泉及培土生金之源泉；一旦脾胃受损，尤其胃腑受损，则胃不降浊，同时脾不升清，则中焦气机壅滞，营卫运行不畅，尤其胃不降浊，则肺宣发卫气受阻，则积阳（卫阳）之热气而化火，附着于内；《淮南子·天文训》：“积阳之热气而生火”；火的产生需要热气内积不达而内聚化火；而《医醇賸义》：“火之为物，本无形质，不能孤立，必与一物相为附丽，而使得长存；有风火、痰火，湿火、实火，劳火，燥火，郁火，毒火，邪火，伏火等之分”，进一步指出火的产生需要有形之质而附着；气聚生热，热聚而积生火；而对于人体来说，热气者，可以理解为卫气，“卫气者，水谷之悍气也”，具有“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”之功效；卫气的产生于脾胃，通过肺的宣散，运行于脉外，作用于腠理；肌腠者，亦指玄府，是人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，乃气出生升降之道路门户也，为气液出行之腠道纹理；也就是说，腠理存在于皮肤、脏器、五官的表面或者空隙之处，为脏腑所主，为气机升降出入的末端；对气化起着重要的调节作用，同时对外又有防御功能，以表皮或黏膜的形式存在；“积阳之热气而生火”，在人体可以用刘完素的玄府气液说来解释，即：“阳热怫郁”；阳为卫阳，热为积热；怫郁，郁结不舒；也就是说卫阳运行受阻，内郁化热，散结不及，积而化火；火邪熏肺，使人喘鸣也。“阳热怫郁”，为腠理开合失司的原因，而腠理开合失司，气液运行受阻，气主要指肺卫，液主要指津液；热胜则肿胀、挛急，肺管之腠理因为热熏而肿生挛起，气道狭窄；热则津结，津结则痰生于内，阻于气道；热则气逆，肺气奔迫，复因气道狭窄，加之痰阻，肺气出入艰涩难行，发为哮鸣。

以上即是对哮病主于火的探析；主要通过“火”的角度加以阐述；对于病因这里外因论述的较多，对于内因论述的较少，因内因为多脏腑之间的相生、相克作用失衡，阴阳失调，气机逆乱，火邪内生，使哮病发作，但其发作的主要矛盾或直接诱发因素往往比较局限，故治疗也当以先解决主要矛盾，使喘息平息下来，然后再针对哮病的基础进行治疗。