中医医院外科住院医师文字书写能力规范化培训的思考※

徐 强 卢旭亚 彭 娟 张朝晖

（天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津 300250）

自2015年开始，我国全面启动了以“5+3”为主要模式的住院医师规范化培训工作，不但所有新进医疗岗位的本科及以上学历的临床医生需要进行住院医师规范化培训，研究生期间的医学生亦须接受相应培训，并执行与之相同的相关考核制度。这对于进一步促进医学生临床思维和临床能力的培养具有重要意义。外科住院医师规范化培训是其中重要的组成部分。我国外科许多领域都取得了令人瞩目的成绩，但我国的医疗体系和医学教育制度与国际标准存在较大差别，具有一定的严重性和紧迫性[1]。

与内科相比，外科属于医学理论与技术性操作相结合更为紧密的学科，且在一定程度上更加偏重于技术操作，因此在培训过程中对于外科医师的文字书写能力不甚重视，这一点在中医医院尤为突出。由于中医医院外科与西医医院无论是硬件条件、病种还是带教能力方面均存在着较大的差距，因此导致很多在中医医院进行规范化培训的外科医师在临床过程中欠缺文字表达能力，在病历书写、论文撰写及科学研究中无法将实践经验凝练总结，这不但禁锢了自身发展，而且有可能因文字表达错误而发生相应的医疗纠纷，成为临床过程中的隐患。前苏联著名教育家苏霍姆林斯基指出：“劳动，不仅仅意味着实际能力和技巧，而且首先意味着智力的发展，意味着思维和语言的修养。”因此，在住院医师规范化培训期间，对于中医医院外科医师语言文字的书写表达能力的培养显得尤为重要和必要。现对外科规范化培训中病历书写、论文撰写等方面的问题及解决策略进行简要探讨。

1 病历书写

外科住院医师的培养普遍对实践技能的操作的重视程度高于病历书写，因此造成了规范化培训中外科住院医师的病历书写问题较为普遍且严重，这不但影响对病情的分析判断，对于医师业务水平以及临床能力的提高造成阻碍，更有可能成为医患纠纷的隐患。

中医医院的外科医师肩负着手术操作、内科治疗、中医辨证等多重临床任务，但由于专业的特殊性，往往外科医师在临床中更偏向于手术及相关技能操作，因此无论对于带教老师还是规培医师而言，本身存在着对于病历书写的不重视甚至厌烦的心理。而中医医院由于其自身特点，在外科疾病的病历书写方面还需加入辨证论治、中医内外治疗等带有明显中医特色的内容，因此病历的书写任务更加繁重。带教老师方面，由于自身临床任务较重，尤其是连续手术造成病历的书写不够及时、不够详细，甚至自身对病历书写具有排斥和漠视心理，往往交由规培医师进行书写，而外科规培医师对于病历书写的兴趣往往不如临床操作及手术等直观处理病情强烈，加之自身未进行系统的病历书写培训，且由于时间原因不能及时经带教老师审核，往往造成病历书写质量欠佳。一般来说，出现造成的病历书写问题往往是：（1）过于单一，往往只专注于某一部位或器官的重点检查，而忽视全身检查；（2）过于简单，在书写记录过程中对于阳性指征有相关记载，但对于有价值的阴性指征则往往忽略；（3）千篇一律，主要是病程记录和查房记录等，在电子病历普及下往往不假思索地复制粘贴，看不到不同患者病情的特点，抹杀了之间的差别，在很大程度上失去了再现临床的目的；（4）因粗心大意造成的错别字及明显错误也是重要特征之一，如患者病在左足，而病历内容写的却是右足等等，严重者甚至造成患者姓名、年龄等自然信息的替换。

由于病历属医疗机构举证的法律依据，直接影响医疗责任的认定[2]，因此在病历书方面，无论是带教老师还是住院医师都应该对其引起足够的重视。尤其是带教老师方面，在临床过程中一定要做到以身作则，保证自己临床思维的严谨性，进而体现在病历书写上，无论外科临床工作多么紧张，都不要放松对病历的重视，即使要规培医师进行病历书写，也要做到放手不放眼，对于每一个细节要百分之百了然于胸。在临床教学过程中，带教老师应强调医疗文书作为法律证据的重要性，要求规培医师以实事求是的态度，认真地书写病历，避免出现“问题病案”[3]。此外，在临床带教尤其是教学查房过程中，一定要针对患者个体情况进行较为详细的问诊和查体，并对所查疾病的发生、发展、愈后以及目前的治疗详细讲解给规培医师，使其对该病有一个全面的认识，并当场答疑解惑，尤其对于术前、术后患者，查房过程中更要体现出外科特点，使其不至于在病历书写过程中无处下笔。查房完毕后，要敦促规培医师按照病历书写要求及时完成相关记录，避免工作拖延而造成不良后果。

2 论文撰写

在目前国内医疗行业普遍要求取消以论文课题作为晋升依据的呼声下，外科规培医师不可避免地因临床工作的繁重和自身能力的欠缺而受其影响，甚至产生趋同心理。较内科而言，外科规培医师主要以男性为主，能够胜任以技术操作为主的外科临床工作，但语言表达能力欠佳，加之中医医院本身外科基础较弱，部分中医外科药物及技术手段逐渐被西医手术取代，故中医医院的外科规培医师在临床经验的积累以及自身文字表达能力较为薄弱，论文撰写能力方面存在欠缺。但是，由于目前晋升体系的评价具有一定复杂性，因此以文字为基础的论文及课题仍然为较公平的评价指标。而文字书写能力在客观上能够对于疾病进行归纳、梳理和总结，能够理清医师的临床思路，避免重复错误的经验，同时激发灵感，从另一方面促进临床能力的提升。因此在这种大环境下，适应医疗环境要求，提升论文撰写和课题申报能力则是规培医师提升的主要路径。

文字功底与写作能力反映了一个人的文化底蕴、知识面、思考深度与驾驭文字的能力，是知识型医生、高素质人才的重要体现，也是医学工作者社会责任感的一种展示[4]。由于以往外科医师对于经验的依赖性过强，通过多临床、多手术的强化培训下确实能够取得立竿见影的效果，因此多被高年资医师推崇，但随着信息时代的到来，医学的发展需要以论文为媒介进行有效传播，需要以科研课题的形式进行深入拓展，很多医学知识更新极快，需要在不断的自我否定过程中发展新理论和新治法，因此在新时代年轻医师必须摒弃以往旧观念而与时俱进。一般而言，中医医院的外科主要以疮疡、肛肠等中医外科特点较为突出的学科专科比较常见，而对于胸外科、腹部外科、整形外科、泌尿外科等培训相对较少，无论是临床研究还是基础研究均存在着较大困难，主要表现为：（1）选题无新意，往往采用中医药治疗的外科疾病大部分已有成熟的诊疗方案，且由于中医院自身条件无法进行相关理论和技术创新；（2）论文撰写不规范，与西医外科论文相比，中医及中西医结合外科论文普遍存在科研设计不合理、观察指标选择不当、甚至条理不清等问题；（3）在西医为主流医学的环境下，采取中医或中西医结合治疗方法治疗外科疾病被认同率较低，较普通外科而言中医外科往往在西医的评价体系中不能很好突出自身特色，造成拒稿率较高，使得很多年轻医师丧失写作兴趣，转而专攻临床。

住院医师规范化培训是令医学生转变为合格的医师最关键的一站，对于医学生的职业规划具有深远的影响，如不能在早期培养过硬的文字表达和书写能力，外科规培医师会逐渐向“手术匠”转化，在今后的职业发展中会因此受到较为严重的阻碍。在中医医院，外科多被边缘化，但中医医院在培养外科规培医师过程中需要发挥自身特色，同时要吸取西医严谨的学风和科学的实验手段。在规范化培训期间，需要突出中医外科的特色，令规培医师亲眼见识中医外科的疗效，并通过业务学习、教学查房、病例讨论过程中激发学生的思维[5]，使其碰撞出科研的火花，同时邀请西医院校的知名教授、主任医师、研究员等开展讲座，树立学生的科研思维，规范外科科研论文写作，并有意识地在临床之余进行相关训练，从而提升外科规培医师在中医医院的论文写作能力。

3 结语

随着医学的不断进步，医学知识的传承和创新要依靠文字的积累才能实现。诚然中医医院外科规培医师文字书写方面存在一定的欠缺，但只要认清差距，从自身做起，依靠科学的培训方法，突出自身优势，仍然可做到临床与文字书写两不误，为我国医学事业的发展培养更加优异的人才。